【留美學(xué)子】第3615期

12年國際視角精選

仰望星空·腳踏實(shí)地

【陳屹視線】教育·人文·名家文摘

“不想活了”

當(dāng)我面對如此病人時(shí)

作者

楊軍，筆名楊伊德，安徽蕪湖人。安徽醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)藥理學(xué)博士，前安徽省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所正研究員，安徽省生物醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任。2000年赴美博士后留學(xué)，從事神經(jīng)藥理學(xué)和動(dòng)物行為神經(jīng)影像學(xué)研究，后擔(dān)任南加州大學(xué)(University of Southern California, USC)精神科學(xué)系助理教授。2007年進(jìn)入美國西奈銀杉醫(yī)學(xué)中心(Cedars Sinai Medical Center)，接受精神科住院醫(yī)生專業(yè)訓(xùn)練。系美國精神神經(jīng)委員會(huì)（ABPN）認(rèn)證執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生，現(xiàn)任美國洛杉磯郡精神衛(wèi)生部主治醫(yī)生，阿罕布拉市心理精神咨詢中心主任。美國洛杉磯華文作家協(xié)會(huì)會(huì)員，著有《我在美國當(dāng)精神科醫(yī)生》，人民大學(xué)出版社出版。長篇小說《洛城浮生》，安徽文藝出版社即將出版。

一

在精神科會(huì)診室

“我不想活了！”

在精神科會(huì)診時(shí)，這句看似沉重的主訴，并不罕見。它像是一把鈍刀，切入我們對“危險(xiǎn)”的判斷，卻又往往缺乏清晰的邊界。是一次真正的求助，還是一種情緒表達(dá)？還是心理崩潰的前兆？

作為精神科醫(yī)生，我常會(huì)被其它科室醫(yī)生邀請?jiān)u估病人是否“有自殺風(fēng)險(xiǎn)”。這些病人中，有些是?？?，甚至是多次回訪的“老面孔”。但只要病人明確表露自殺的想法，醫(yī)院就必須邀請?？漆t(yī)生啟動(dòng)安全性評估。在美國的法律與醫(yī)療制度中，“自殺風(fēng)險(xiǎn)”是強(qiáng)制性住院的三大標(biāo)準(zhǔn)之一，醫(yī)護(hù)人員對安全性保持高度敏感。

然而，醫(yī)生面臨的難題在于：不是每一句“我不想活了”都意味著真正的自殺危險(xiǎn)；也不是每一位有自殺主訴的病人，都需要強(qiáng)制性住院治療。

我們?nèi)绾伪鎰e真正的危險(xiǎn)？當(dāng)制度無法解決患者生存的問題時(shí)，醫(yī)生該如何在倫理與專業(yè)之間作出選擇？而我們是否真的有勇氣，在一個(gè)人人都想規(guī)避責(zé)任的系統(tǒng)中，承擔(dān)“安全處置病人”的責(zé)任？

二

這里有個(gè)病人情緒不穩(wěn)定

一天上午，我接到會(huì)診電話。急診科醫(yī)生聽上去語氣為難，“我這里有個(gè)病人情緒不穩(wěn)定，他不止一次流露自殺傾向，您能不能過來看看？”

這是一位四十來歲、身體肥胖、衣著凌亂的西裔男性病人。他坐在擔(dān)架床上，低頭擺弄著消毒紙巾，一邊擦拭指甲蓋，一邊小聲地喃喃：“我想死！”他的語氣單調(diào)冷淡，像在反復(fù)背誦一句臺(tái)詞。

社工介紹說，這是一位高功能自閉癥患者，長期生活在地區(qū)中心的寄養(yǎng)機(jī)構(gòu)，接受24小時(shí)特殊照顧。地區(qū)中心是美國特有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專為自閉癥、智障和癲癇病人提供診療服務(wù)。24小時(shí)寄養(yǎng)機(jī)構(gòu)為每位病人配備專屬護(hù)理團(tuán)隊(duì)。病人居住在政府資助的單人公寓，每天三班看護(hù)輪流上門，負(fù)責(zé)飲食、用藥、房間清潔、甚至洗衣。

從護(hù)理員的描述中我得知，眼前的病人生活能力尚可，但情緒極不穩(wěn)定，時(shí)常在無預(yù)兆的情況下突然爆發(fā)自殺的負(fù)面言語。護(hù)理員不敢大意，每次都按照流程撥打911，將他送入急診室。

我問道：“他講這些話有多久了？”

“差不多三四年了吧。幾乎每三個(gè)月他就來一回急診室?！?/p>

我從電腦里調(diào)出病人既往的治療紀(jì)錄，一看果然。他每年因“自殺”來急診四五次，但從未有過一次自殺行為。從前的精神科醫(yī)生會(huì)診都有相同結(jié)論：病人無自我傷害危險(xiǎn)，建議病人出院，精神科門診定期隨訪。

我走進(jìn)病房，坐下來與他開始交談。病人名叫荷西，他回話的方式極其刻板，每次回話前，他總要停頓五秒，像是在搜索腦中的固定句式。

我問：“荷西，你說想自殺，到底是什么原因？”

“我感覺不開心?！彼卮稹?/p>

“你打算怎么做呢？”

“我想吃藥去死。”

“吃什么藥？”

“我不知道?！?/p>

“你有藥嗎？”

“我沒有?！?/p>

“你想從哪里拿到藥呢？”

“我不知道。”

從安全性評價(jià)角度上分析，這類回答屬于典型的“無計(jì)劃、無方法，無具體執(zhí)行途徑”的自殺主訴，不構(gòu)成實(shí)際自殺危險(xiǎn)。

我繼續(xù)引導(dǎo)談話，試圖理解他為何不斷重復(fù)自殺言語。荷西雖然口頭表達(dá)能力有限，但在我?guī)状巫穯柡?，他話里透露了一個(gè)重要信息。

“我沒有朋友，每天只見到看護(hù)。爸媽太老了，他們也從不給我打電話。他們一年最多見我一次?！?/p>

我很明白，這是一種典型的注意力尋求行為。病人缺乏社交能力，不懂有效的社會(huì)互動(dòng)，但他渴求關(guān)懷與回應(yīng)。他可能發(fā)現(xiàn)：自殺的言語往往能得到更多人的重視，這也成了他尋求外界關(guān)注的有效手段。

評估之后，我按流程撰寫了完整的精神科會(huì)診報(bào)告。我的結(jié)論非常明確：病人雖有自殺主訴，但沒有執(zhí)行的計(jì)劃和方法。他在地區(qū)中心有完善的社會(huì)支持，他返回原住處不會(huì)構(gòu)成公共安全威脅或增加自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)。

急診室醫(yī)生聽取我的會(huì)診意見，他頻頻點(diǎn)頭，但神色有些遲疑。

“我知道您說得對，”他說：“但我們的社工好像有些不放心?！?/p>

社工，這個(gè)在美國醫(yī)療系統(tǒng)中起到關(guān)鍵“中介”角色的群體，有時(shí)既是資源協(xié)調(diào)者，有時(shí)也不自覺成為了風(fēng)險(xiǎn)評估的次要把關(guān)者。當(dāng)班社工堅(jiān)持認(rèn)為，病人有重復(fù)自殺想法，是“潛在危險(xiǎn)”的信號。

我用數(shù)據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)、過往病史來解釋病人的“自殺主訴”，指出這不代表真正意義上的自殺風(fēng)險(xiǎn)。這位社工沉默許久，最后還是說：“我知道您是會(huì)診醫(yī)生，但我擔(dān)心一旦病人出院后，萬一真出事了怎么辦？”

這句話我聽過太多次。

這是美國醫(yī)療系統(tǒng)中常見的“防御性思維”——不敢對病人的真正需要來做決策，而是為了規(guī)避責(zé)任，整個(gè)機(jī)構(gòu)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都在盡可能“自?！薄Ｔ谶@樣的機(jī)制下，真正專業(yè)的判斷被稀釋成“大家都同意最好”，即使那意味著更大的浪費(fèi)和拖延。

“我建議病人出院，這代表我承擔(dān)對病人安全性的責(zé)任?！?/p>

“當(dāng)然，急診室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)擁有最終決定權(quán)，但我提醒，病人不符合住院標(biāo)準(zhǔn)！”

我離開了急診室，腦中卻清楚地預(yù)見接下來的發(fā)展。

三

感到一種荒謬的無力

果然，幾天后我又收到急診室的會(huì)診請求。

“病人還在這里，”當(dāng)班醫(yī)生苦笑，“我們聯(lián)系了好幾家精神病院，但沒有一家愿意接受。您寫的那份評估，他們都看到了?！?/p>

我沒有幸災(zāi)樂禍的感覺，反而感到一種荒謬的無力。病人夠不上精神病院入院標(biāo)準(zhǔn)，這意味他會(huì)被繼續(xù)留置在急診室觀察治療。

荷西舒服地住在急診室病房里。輪班的醫(yī)生對他定時(shí)評估，護(hù)理員每日送餐，護(hù)士們監(jiān)控生命體征，社工們記錄他情緒波動(dòng)。但是，沒人知道作這一切的實(shí)際意義？或者到底在“等”什么？

從系統(tǒng)角度講，這樣的滯留是一種嚴(yán)重資源浪費(fèi)。在急診室，每張床位都關(guān)乎生命救治的速度。荷西這樣一個(gè)沒有自殺風(fēng)險(xiǎn)的病人，卻滯留急診室整整七天。這不僅意味著其它急診病人需要等待，更是對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)士氣的持續(xù)消耗。

終于，在第八天，另一位精神科醫(yī)生受邀再次會(huì)診，他給出與我完全相同的結(jié)論。醫(yī)院別無選擇，將荷西送回原居所。為避免責(zé)任歸屬爭議，社工還特地通知地區(qū)中心主管和荷西家屬，要求他們進(jìn)行安全性監(jiān)護(hù)。

這一案例在醫(yī)院高層會(huì)議上被嚴(yán)肅提出，并進(jìn)行“如何正確處理自殺主訴”的嚴(yán)肅討論。急診室主管坦言：“我們信任專科醫(yī)生的判斷，只是怕出事，怕媒體、怕官司?！?/p>

這句話點(diǎn)中了問題的核心。

在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，“風(fēng)險(xiǎn)”已不再是一個(gè)臨床概念，而是一種法律焦慮的代名詞。 在這種焦慮之下，真正的判斷常常變得次要，取而代之的是——“安全性第一”。

而結(jié)果呢？是急診室七天無效的治療，一輪輪護(hù)理資源的耗費(fèi)，一個(gè)被錯(cuò)誤對待的病人，以及一群明知道不合理卻仍然沉默的醫(yī)護(hù)人員。

作為精神?？漆t(yī)生，我們有時(shí)扮演著一個(gè)并不討喜的角色：指出現(xiàn)實(shí)的邊界，說出處置的理由。然后，就必須面對來自醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、甚至管理層的顧慮和質(zhì)疑。我們不是不仁慈，而是希望在維護(hù)系統(tǒng)資源的基礎(chǔ)上，盡最大可能地去仁慈。

四

到另外一家醫(yī)院會(huì)診

此事過后不久，我被邀請去這家連鎖醫(yī)院的另一家醫(yī)院會(huì)診。會(huì)診醫(yī)院位于一個(gè)小城市，規(guī)模不大，只有兩百張床位，是一家非常普通的社區(qū)醫(yī)院。

病人是位六十歲的白人男性，患有長期精神分裂癥，他的主要癥狀為幻聽、妄想和躁動(dòng)。他是個(gè)無家可歸者，生活在城市的街道上。這次，他因“有自殺想法”走進(jìn)急診，幾天后被收治入院。

主管醫(yī)生告訴我：“病人已經(jīng)穩(wěn)定，也沒什么行為問題，我們想讓他出院。但病人威脅醫(yī)護(hù)人員，說出院后就跳橋，所以我們需要您的?？茣?huì)診意見?！?/p>

病人叫萊瑞，他在過去十多年中，多次入院治療，但沒有一次是被救護(hù)車送入急診室的。萊瑞每年冬天都會(huì)來急診室，主訴均為自殺，住院數(shù)日或數(shù)周后出院。

萊瑞衣著不整，臟兮兮的一張臉，他的須發(fā)散發(fā)出異味。雖然護(hù)理人員已經(jīng)安排他洗澡清潔，但成年累月游蕩街頭，他身上那股怪味一時(shí)半會(huì)清除不掉。萊瑞思維略顯遲鈍紊亂，但基本能回答我的問題。

“你說要自殺，有什么具體想法嗎？”

“如果你們讓我出院，我就從橋上跳下去?！比R瑞瞪我一眼。

“你之前跳過橋嗎？”

“沒有?！?/p>

“你打算什么時(shí)候去？”

“我還沒決定。”

“你愿意去庇護(hù)所嗎？”

“我不喜歡那些地方。臟、吵、不安全?！?/p>

“那你有沒有其他可以住的地方？”

“你們醫(yī)院不錯(cuò)。”說這句話時(shí)，萊瑞笑了，他說話瘋癲，但掩不住臉上得意神情。

這不是“以死亡為目標(biāo)”的主訴，而是一種“以死亡為工具”的表達(dá)。萊瑞知道“寒冷饑餓”不能打動(dòng)人心，但“自殺”卻可以喚起系統(tǒng)的關(guān)注。

精神病人并不完全缺乏認(rèn)知，他們能觀察、學(xué)習(xí)和總結(jié)——懂得某些表述的“效力”，哪些行為更能“獲得結(jié)果”。他們用自己掌握的方式，盡力爭取更多的生活資源。

我在會(huì)診報(bào)告中明確指出：病人雖有自殺主訴，但無具體計(jì)劃或執(zhí)行能力?？紤]其既往病史，判斷其自殺主訴含有次等動(dòng)機(jī)。我建議病人出院。

主管醫(yī)生完全同意，他也看出自殺主訴下真實(shí)的心理動(dòng)機(jī)。我的報(bào)告讓他松了口氣。

然而，問題再次出在社工環(huán)節(jié)。

醫(yī)院社工在交接會(huì)議上提出反對意見：“萊瑞沒有合適的去處。他拒絕去庇護(hù)所，也不配合去寄養(yǎng)機(jī)構(gòu)的安排。如果我們強(qiáng)制把他趕出去，他真的自殺怎么辦？”

我告訴社工：“你可以再做一次動(dòng)員，看他是否愿意接受庇護(hù)所的臨時(shí)安置。但從精神評估角度來看，他沒有住院必要。繼續(xù)住在普通內(nèi)科病房，不僅無益，反而浪費(fèi)醫(yī)院寶貴的治療資源?！?/p>

社工沉默了一下，“如果他在街頭自殺，那責(zé)任歸誰？”

這句話我們聽得太熟。它不是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，而是一個(gè)社會(huì)結(jié)構(gòu)性難題被踢給醫(yī)院。這不是關(guān)心，而是對責(zé)任的恐懼。

我再次重申：“作為會(huì)診醫(yī)生，我給出我的專業(yè)判斷。你們出院流程和安置方案是系統(tǒng)性責(zé)任，不應(yīng)由個(gè)別工作人員承擔(dān)處置的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

我心理明白，這家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員缺乏訓(xùn)練，缺乏責(zé)任擔(dān)當(dāng)。他們的不當(dāng)處置給了萊瑞拒絕出院的膽氣。

五

一場鬧劇嗎

萊瑞從社工處得知“自己尚未有住處安排”，便壯膽拒絕配合醫(yī)院管理。他挑剔餐食，拒服藥物，有絲毫不如意處，便大聲辱罵，對某些護(hù)理人員表現(xiàn)言語威脅，并在房間內(nèi)隨意大小便。

病房資源有限，萊瑞占據(jù)著一個(gè)雙人大病房。主管醫(yī)生與他協(xié)商，問他是否愿意搬去單人房，以騰出大病房給其它病人。

萊瑞斷然拒絕，“那是你們的問題。我就住這兒，誰也不能動(dòng)我?！?/p>

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)感到挫敗。一些年輕護(hù)士不愿接手他的看護(hù)，擔(dān)心被他肢體攻擊或言語辱罵。

我再次被邀請?jiān)u估他的“行為風(fēng)險(xiǎn)”。

這已經(jīng)不只是“要不要住院”的問題，而是：“能不能管理”。

我和醫(yī)院主管、護(hù)理長、值班保安一起到萊瑞的房間，清晰表明幾件事：

1. 醫(yī)院不是長期住宿機(jī)構(gòu)；

2. 所有病人必須遵守基本規(guī)則；

3. 如果拒絕搬房且行為失控，我們將執(zhí)行強(qiáng)制干預(yù)；

4. 必要時(shí)可依據(jù)5150規(guī)定進(jìn)行藥物治療。

果不其然，病瑞開始高聲辱罵威脅“我要打死你們”，并抓起床頭柜上的杯子朝門口砸去。在我的示意下，兩名保安進(jìn)入病房，將其制服。護(hù)士給予他鎮(zhèn)靜藥物注射。幾分鐘后，萊瑞安靜下來，被強(qiáng)制搬離。

萊瑞換房后，他的問題依舊存在：他拒絕出院，拒絕安置。

管理層開始焦慮：萊瑞占據(jù)床位已有兩個(gè)多月，他沒有保險(xiǎn)，占用病房，醫(yī)院不但沒有收入，而且要為他的治療護(hù)理吃住買單。護(hù)理團(tuán)隊(duì)疲憊不堪，社工壓力山大，主管醫(yī)生每天都要向上匯報(bào)這個(gè)“懸而未決”的案子。

在這次安置討論中，我沒有談臨床治療，我只講資源、制度和醫(yī)療倫理。

“如果一個(gè)不合作、不接受任何安置的病人，能用一句‘自殺’就長期占據(jù)床位，那你們未來會(huì)遇到更多類似病人，因?yàn)樗麄冎肋@家醫(yī)院根本不懂如何處置危機(jī)?！?/p>

醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)聽懂了，勒令社工主管聯(lián)系庇護(hù)所，并制定轉(zhuǎn)診安排。最終，醫(yī)院安排救護(hù)車強(qiáng)制出院。萊瑞雖拒絕，但在保安的監(jiān)控下，他未敢做出過激反抗。

萊瑞的案例給醫(yī)院帶來明顯的危機(jī)意識(shí)，最終他們對類似病例的治療安排形成一種安全性處置模式，全院醫(yī)護(hù)人員都被要求熟悉這一處置流程。

萊瑞沒有自殺，他甚至從頭至尾沒有顯示出任何自殺企圖。但他僅以口頭自殺要挾，便讓這家醫(yī)院管理人員疲于奔命了兩個(gè)多月，演出了一場鬧劇。

六

打開正確的那扇門

兩個(gè)病人，兩種病情，一句相同的主訴——“我不想活了”。

從醫(yī)學(xué)角度來看，他們都不構(gòu)成現(xiàn)實(shí)的自殺風(fēng)險(xiǎn)；從運(yùn)行結(jié)果來看，他們造成醫(yī)療系統(tǒng)過度的防御反應(yīng)。醫(yī)療資源被嚴(yán)重浪費(fèi)，醫(yī)護(hù)人員極度沮喪。

在現(xiàn)行美國醫(yī)療制度中，安全性的過度強(qiáng)調(diào)觸動(dòng)了“責(zé)任恐懼”——醫(yī)生害怕錯(cuò)放、社工害怕?lián)?zé)、主管害怕媒體追責(zé)、系統(tǒng)害怕法律訴訟。于是，哪怕只有1%的概率，也會(huì)讓99%的資源被用來兜底。這種不對稱的代價(jià)結(jié)構(gòu)，常常令整個(gè)系統(tǒng)疲憊不堪。而真正需要緊急干預(yù)的病人，反而被排在了“無法處置”的隊(duì)尾。

許多情況下，精神科醫(yī)生的角色往往被“技術(shù)化”，我們的評估建議并非最終決策。久而久之，精神科醫(yī)生成為了制度的顧問，而不再是臨床的主導(dǎo)。

這種錯(cuò)位不僅影響醫(yī)療效率，也削弱了專業(yè)信任。它讓每一個(gè)決策都變成了妥協(xié)的結(jié)果，而非理性判斷的產(chǎn)物。

某些特別的病人利用醫(yī)療制度的缺陷，用“自殺“主訴作為通行證，來換取社會(huì)關(guān)注和衣食資源。這種制度適應(yīng)是精神疾病與社會(huì)邊緣化交織的產(chǎn)物，當(dāng)社會(huì)無法滿足他們的需求后，他們反過來操控社會(huì)系統(tǒng)，找到了一種非語言的談判方式。

作為醫(yī)生，若只看到病人說了什么，而不理解他們“為什么這么說”，那我們永遠(yuǎn)無法真正判斷危險(xiǎn)，也無法真正給出解決方案。

臨床上，到底由誰來定義“危險(xiǎn)”？誰來決定一個(gè)人是否可以自由地離開醫(yī)院？誰來判斷“我不想活了”究竟意味著什么？

自信的處置決定必須來自一個(gè)被信任的、有經(jīng)驗(yàn)的、在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮核心判斷作用的醫(yī)生。

這才是精神科醫(yī)生在這個(gè)時(shí)代最大的價(jià)值：不是關(guān)掉所有的門，而是打開正確的那一扇門。

近期發(fā)表

匯編 ↓↓↓ 百篇一網(wǎng)打盡

【行走如歌】100個(gè)國家·1000座城市

【帶你深度游世界】

喜歡就點(diǎn)“贊吧↓↓↓↓