引言

提起保險理賠，很多人以為只要確診了保單上的重病就能賠，可現(xiàn)實往往沒這么簡單。就像最近接觸的一個案子：患者確診了嚴重類天皰瘡，拿著診斷證明去理賠，保險公司卻以 “未達到條款約定的嚴重程度” 拒賠。有意思的是，最后幫患者扭轉(zhuǎn)局面的，竟然是厚厚的一疊激素治療記錄。這背后，藏著保險理賠中最容易被忽視的證據(jù)邏輯。

案情：確診卻遭拒賠，激素治療記錄成爭議焦點

2022 年 3 月，65 歲的李女士四肢和軀干出現(xiàn)大面積水皰，伴隨劇烈瘙癢和黏膜糜爛，經(jīng)皮膚活檢和免疫熒光檢查，被確診為 “大皰性類天皰瘡”。住院期間，醫(yī)生給予系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療（初始劑量 60mg / 日），并聯(lián)合免疫抑制劑控制病情，治療持續(xù)超過 3 個月。

李女士曾投保重疾險，條款中 “嚴重類天皰瘡” 要求 “出現(xiàn)廣泛性皮膚和黏膜損害，且需長期系統(tǒng)性免疫抑制治療”。但保險公司核查后認為，李女士的皮損面積未達到條款中 “全身表面積 30% 以上” 的標準，且僅憑激素治療記錄不足以證明 “長期系統(tǒng)性免疫抑制治療” 的必要性，因此拒絕賠付。李女士則認為，醫(yī)生根據(jù)病情開具的激素治療方案，本身就說明病情嚴重，保險公司的條款標準脫離臨床實際。

醫(yī)學(xué)視角：類天皰瘡的診療邏輯與激素治療的意義

從醫(yī)學(xué)角度看，類天皰瘡是一種自身免疫性大皰病，好發(fā)于老年人，核心特征是皮膚和黏膜出現(xiàn)張力性水皰、糜爛，嚴重時可繼發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂，甚至危及生命。

其診斷需結(jié)合三方面：一是典型臨床表現(xiàn)（水皰形態(tài)、分布部位）；二是病理檢查（表皮下皰、嗜酸性粒細胞浸潤）；三是免疫熒光檢查（基底膜帶抗體沉積）。而治療上，系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素是首選方案，劑量需根據(jù)病情嚴重程度調(diào)整 —— 輕度患者可局部用藥，中重度患者需口服激素（通常起始劑量每日 40-80mg），且療程往往長達 6-12 個月，部分患者需終身維持治療。

回到李女士的情況，她的皮損雖未達 “全身 30%”，但伴隨黏膜受累，且醫(yī)生采用 60mg / 日的激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，從臨床角度已屬于中重度類天皰瘡。這種治療方案的強度，本身就是病情嚴重程度的直接體現(xiàn)，而非保險公司認為的 “治療記錄無關(guān)緊要”。

何帆律師解讀：從法律視角看 “治療記錄” 的證據(jù)價值

保險理賠中，“確診” 與 “條款達標” 的爭議，往往涉及醫(yī)學(xué)實踐與合同約定的沖突。就李女士的案子而言，核心問題在于：保險公司能否僅憑 “皮損面積不足 30%” 拒賠？激素治療記錄能否作為 “嚴重程度” 的關(guān)鍵證據(jù)？

首先，從條款效力看，重疾險條款對 “嚴重類天皰瘡” 的定義屬于格式條款。根據(jù)《保險法》第十九條，若條款將 “全身表面積 30%” 作為唯一標準，而忽視黏膜損害、治療強度等臨床核心指標，可能因 “不合理限縮保障范圍” 被認定無效。司法實踐中，法院常強調(diào) “保險條款需符合醫(yī)學(xué)常規(guī)”，對于脫離臨床實際的量化標準，傾向于結(jié)合患者的實際病情（如治療方案、并發(fā)癥）綜合判斷。

其次，激素治療記錄的證據(jù)價值不容忽視。在類似的自身免疫性疾病理賠糾紛中，法院通常會將 “系統(tǒng)性激素治療的劑量、療程” 作為判斷病情嚴重程度的重要依據(jù)。因為這類治療具有嚴格的臨床指征 —— 醫(yī)生不會為輕度患者開具高劑量激素（如 60mg / 日），更不會讓患者長期聯(lián)合免疫抑制劑。李女士的治療記錄，恰恰能證明其病情已達到需要 “長期系統(tǒng)性免疫抑制治療” 的程度，與條款核心要求是吻合的。

最后需提醒的是，每個案子的細節(jié)差異可能導(dǎo)致結(jié)果天壤之別。比如，若李女士的激素劑量僅為 20mg / 日且短期使用，或條款中 “30% 表面積” 的約定已明確包含黏膜損害的折算標準，那理賠結(jié)果可能完全不同。處理這類糾紛，關(guān)鍵在于從醫(yī)學(xué)記錄中找到與條款匹配的 “證據(jù)鏈”，而這需要對臨床診療和保險條款都有深入理解。

對比案例：同樣是激素治療，為何法院支持了拒賠？

曾有一起類似案件：王先生確診類天皰瘡后，因 “皮損面積不足 20%” 遭拒賠，他主張自己使用過激素治療。但法院最終支持了保險公司。

差異在于：王先生的激素治療僅持續(xù) 1 個月，劑量為 10mg / 日（屬于低劑量），且病歷中明確記載 “病情穩(wěn)定后迅速減量至停藥”；同時，保險條款中 “嚴重類天皰瘡” 的定義，除了面積要求，還特別注明 “需連續(xù)使用激素 3 個月以上且劑量≥30mg / 日”，而王先生的治療記錄顯然未達標。此外，保險公司能證明投保時已就該條款向王先生做了明確說明。

這說明，激素治療記錄能否成為 “關(guān)鍵證據(jù)”，不僅看有無使用，更要看劑量、療程是否與條款要求或臨床常規(guī)中的 “嚴重程度” 相匹配。

結(jié)語

李女士的案子最終通過訴訟獲得了賠付，但其爭議過程提醒我們：在嚴重類天皰瘡等復(fù)雜疾病的保險理賠中，“確診” 只是第一步，如何用醫(yī)學(xué)記錄（尤其是像激素治療方案這樣的關(guān)鍵證據(jù)）匹配保險條款，才是打贏官司的核心。

這正是專業(yè)保險理賠律師的價值所在。比如何帆律師在處理這類案件時，憑借醫(yī)學(xué)背景能精準解讀病歷中激素劑量、療程與病情的關(guān)聯(lián)；曾擔(dān)任保險公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師清楚他們會如何挑剔治療記錄的 “漏洞”；加上法官生涯積累的經(jīng)驗，知道如何將臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化為法庭上的說服力。

如果您也遇到類似的重疾險拒賠，別只盯著 “診斷證明” 發(fā)愁。一份完整的治療記錄里可能藏著勝訴的關(guān)鍵，但需要有人幫您把它挖出來 —— 畢竟，每個案子的細節(jié)都獨一無二，差一點，結(jié)果可能就差很遠。