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各地醫(yī)保局開始通知,康復(fù)科的工作模式要徹底變了!

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來源:院長(zhǎng)微課堂

作者:戴維

近期,河南省醫(yī)保局在康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域接連推出兩項(xiàng)重磅政策:將56項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)納入醫(yī)保門診支付范圍,同時(shí)對(duì)54個(gè)現(xiàn)代康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行取消與整合。


圖源:河南省醫(yī)保局

這“一增一減”的調(diào)整,不僅引發(fā)行業(yè)廣泛關(guān)注,更折射出醫(yī)保支付體系對(duì)康復(fù)醫(yī)療格局的深度重構(gòu)。

事實(shí)上,河南并非個(gè)例,全國(guó)多地正通過醫(yī)保政策調(diào)整,推動(dòng)中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的協(xié)同發(fā)展,探索適應(yīng)老齡化社會(huì)的醫(yī)療保障模式。

一、河南政策:中醫(yī)康復(fù)的“破局”與現(xiàn)代康復(fù)的“重構(gòu)”

河南的政策調(diào)整具有鮮明的“雙軌”特征。

在中醫(yī)康復(fù)領(lǐng)域,通過將灸法、拔罐、推拿等7大類56項(xiàng)技術(shù)納入醫(yī)保門診支付,并選定鄭州、南陽等5個(gè)城市作為試點(diǎn),覆蓋頸椎病、肩周炎等20種適應(yīng)病癥,報(bào)銷比例參照普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。

南陽市進(jìn)一步細(xì)化政策,將25種中醫(yī)病種納入職工醫(yī)保支付范圍,實(shí)行“零起付線、高報(bào)銷比例、單獨(dú)支付限額”,并創(chuàng)新建立“定點(diǎn)管理+責(zé)任醫(yī)師”制度,通過智能審核防范過度醫(yī)療。

與此同時(shí),現(xiàn)代康復(fù)領(lǐng)域則經(jīng)歷“瘦身”與“提質(zhì)”。

54個(gè)康復(fù)類價(jià)格項(xiàng)目被取消,17個(gè)項(xiàng)目整合后引入人工智能技術(shù),實(shí)現(xiàn)收費(fèi)自動(dòng)化與標(biāo)準(zhǔn)化。

這一調(diào)整背后,是醫(yī)?;饘?duì)“成本可控、療效明確”技術(shù)的傾斜。

例如,中醫(yī)適宜技術(shù)平均單次治療費(fèi)用約50-150元,遠(yuǎn)低于現(xiàn)代康復(fù)項(xiàng)目平均300-500元的費(fèi)用,且更適用于慢性病長(zhǎng)期管理。

二、全國(guó)政策圖譜:從試點(diǎn)到推廣的多元路徑

河南的政策并非孤立事件。近年來,全國(guó)多地通過醫(yī)保支付改革、服務(wù)價(jià)格調(diào)整等手段,推動(dòng)中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的差異化發(fā)展。

1. 浙江:中醫(yī)門診“打包付費(fèi)”與康復(fù)醫(yī)療分層

浙江省早在2023年便出臺(tái)《關(guān)于深化中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施意見》,將針灸、推拿等中醫(yī)適宜技術(shù)納入門診統(tǒng)籌,并試點(diǎn)“按病種打包付費(fèi)”。

例如,針對(duì)頸椎病、腰椎間盤突出癥等慢性病,醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定單病種支付標(biāo)準(zhǔn),超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),倒逼其控制成本、提升療效。

同時(shí),浙江對(duì)現(xiàn)代康復(fù)項(xiàng)目實(shí)施分層管理。

高級(jí)別醫(yī)院聚焦急性期康復(fù),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接穩(wěn)定期康復(fù),并通過“DRG+點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)模式,將康復(fù)治療納入病組分值計(jì)算,避免資源過度集中于高端康復(fù)技術(shù)。

2. 廣東:中醫(yī)適宜技術(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+”與康復(fù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化

廣東省2024年發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見》明確,將中醫(yī)適宜技術(shù)納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄,并支持通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)。

例如,深圳市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已試點(diǎn)“線上中醫(yī)康復(fù)門診”,患者可通過視頻接受推拿、艾灸等指導(dǎo),醫(yī)保按線下標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷。

在康復(fù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化方面,廣東要求三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科,并制定《康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》,明確物理治療、作業(yè)治療等現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的操作流程與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),減少項(xiàng)目濫用。

3. 山東:中醫(yī)康復(fù)“縣域全覆蓋”與現(xiàn)代康復(fù)“精準(zhǔn)調(diào)控”

山東省2025年初啟動(dòng)“中醫(yī)康復(fù)進(jìn)基層”行動(dòng),要求所有縣級(jí)中醫(yī)院設(shè)立康復(fù)科,并將10項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)(如拔罐、刮痧)納入新農(nóng)合門診報(bào)銷范圍。

菏澤市試點(diǎn)“中醫(yī)康復(fù)包”,針對(duì)腦卒中后遺癥患者,提供包含針灸、中藥熏蒸的60天康復(fù)套餐,醫(yī)保定額支付5000元,患者自付比例不足30%。

對(duì)現(xiàn)代康復(fù)項(xiàng)目,山東則通過“負(fù)面清單”管理,取消12項(xiàng)療效不明確的技術(shù)(如部分生物反饋治療),并對(duì)20項(xiàng)高頻項(xiàng)目(如運(yùn)動(dòng)療法)設(shè)定單次最高限價(jià),防止過度醫(yī)療。

4. 四川:中醫(yī)康復(fù)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”與現(xiàn)代康復(fù)“技術(shù)準(zhǔn)入”

四川省將中醫(yī)康復(fù)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深度融合。

成都市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)康復(fù)室,提供推拿、藥浴等服務(wù),醫(yī)保按日定額支付。例如,針對(duì)失能老人,醫(yī)保每日補(bǔ)貼80元用于中醫(yī)康復(fù),遠(yuǎn)低于現(xiàn)代康復(fù)日均200元的費(fèi)用。

在技術(shù)準(zhǔn)入方面,四川要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)代康復(fù)項(xiàng)目需通過療效評(píng)估。例如,經(jīng)顱磁刺激治療需提供至少30例臨床隨訪數(shù)據(jù),證明其對(duì)抑郁癥的有效率超過60%,方可納入醫(yī)保報(bào)銷。

三、政策背后的深層邏輯:老齡化與慢病的雙重驅(qū)動(dòng)

多地政策調(diào)整的共性邏輯,在于應(yīng)對(duì)人口老齡化與慢性病高發(fā)的雙重挑戰(zhàn)。

國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)60歲以上人群慢性病患病率達(dá)75%,其中頸椎病、腦血管病等需長(zhǎng)期康復(fù)的疾病占比超40%。

中醫(yī)適宜技術(shù)因其“低成本、廣覆蓋”的特點(diǎn),更契合門診支付體系;而現(xiàn)代康復(fù)項(xiàng)目則因設(shè)備依賴度高、單次費(fèi)用昂貴,需通過整合與標(biāo)準(zhǔn)化控制醫(yī)保支出。

例如,河南省納入醫(yī)保的25種中醫(yī)病種中,18種為慢性病,年均治療次數(shù)達(dá)6-8次,而現(xiàn)代康復(fù)項(xiàng)目年均治療次數(shù)不足3次。

醫(yī)?;饘?duì)“高頻次、低單價(jià)”技術(shù)的傾斜,實(shí)質(zhì)是對(duì)資源分配效率的優(yōu)化。

四、挑戰(zhàn)與展望:協(xié)同發(fā)展仍是核心命題

盡管政策調(diào)整方向明確,但中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的協(xié)同發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)。


  1. 技術(shù)融合不足:目前,中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)多在獨(dú)立場(chǎng)景中應(yīng)用,缺乏跨學(xué)科協(xié)作機(jī)制。例如,腦卒中患者康復(fù)需同時(shí)結(jié)合中醫(yī)針灸與現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)療法,但醫(yī)保支付常按項(xiàng)目分割,導(dǎo)致治療碎片化。

  2. 人才缺口擴(kuò)大:中醫(yī)康復(fù)師需兼具中醫(yī)理論與現(xiàn)代康復(fù)技能,但目前全國(guó)此類復(fù)合型人才不足5萬人,遠(yuǎn)低于需求。

  3. 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺失:中醫(yī)康復(fù)療效多依賴主觀感受,缺乏客觀量化指標(biāo),影響其納入高端醫(yī)保支付體系的進(jìn)度。


未來,政策或需在三方面突破:

一是建立“中醫(yī)+現(xiàn)代”康復(fù)的復(fù)合支付模式,如按療效付費(fèi);二是加強(qiáng)院校培養(yǎng)與在職培訓(xùn),填補(bǔ)人才缺口;三是制定中醫(yī)康復(fù)療效的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)體系,推動(dòng)其從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”向“證據(jù)醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)型。

五、在變革中尋找平衡點(diǎn)

從河南到全國(guó),醫(yī)保政策對(duì)康復(fù)醫(yī)療的調(diào)整,本質(zhì)是在資源有限性與需求無限性之間尋找平衡。

中醫(yī)康復(fù)的崛起,并非對(duì)現(xiàn)代康復(fù)的否定,而是通過差異化定位,構(gòu)建覆蓋全生命周期、全疾病周期的康復(fù)體系。

隨著政策的深化,如何避免“重中醫(yī)輕現(xiàn)代”或“重技術(shù)輕療效”的偏差,將是決定康復(fù)醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。


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