拒賠合法性審查標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)學(xué)性質(zhì)的認(rèn)定沖突
肝結(jié)節(jié)包含血管瘤、囊腫、增生灶等良性病變(占比超90%),保險公司若以“未告知結(jié)節(jié)”拒賠,需舉證:
投保時結(jié)節(jié)已符合LI-RADS 4級(疑似惡性)標(biāo)準(zhǔn);
當(dāng)前肝癌與原始結(jié)節(jié)具有影像學(xué)連續(xù)性(如增強CT動脈期強化特征一致)。
2.“既往癥”條款的適用限制
依據(jù)《健康保險管理辦法》第22條:
責(zé)任免除的“既往癥”需在投保前已確診;
若結(jié)節(jié)僅為影像學(xué)描述且未病理確診,不屬于法定既往癥范疇。
類案裁判傾向
位置不符則賠付成立:
當(dāng)肝癌病灶與投保前結(jié)節(jié)不在同一肝段時,法院普遍認(rèn)定為新發(fā)疾?。?2022)粵73民終XX號判決);
未明確詢問不擔(dān)責(zé):
問卷若僅問“肝臟疾病”而未列明“結(jié)節(jié)”,投保人無告知義務(wù)(《保險法司法解釋二》第6條)。
證據(jù)組織指引
調(diào)取投保前后系列影像報告,對比結(jié)節(jié)位置、大小、增強特征;
獲取肝膽外科專家意見,說明良性結(jié)節(jié)與肝癌的生物學(xué)差異。
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