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T2DM患者血壓怎么管？答案來了！

整理：MSHK

審核專家：李舍予教授

近年來，2型糖尿?。═2DM）已在全球流行，且患病率仍在增加[1]。在T2DM患者中，有45%~80%同時(shí)罹患高血壓[2]。T2DM與高血壓均為心血管和腎臟疾病的重要危險(xiǎn)因素。T2DM患者的高血壓篩查、監(jiān)測、管理等問題對改善患者預(yù)后具有重要作用。

但目前部分醫(yī)務(wù)人員對T2DM患者的關(guān)注點(diǎn)更多集中在血糖、血脂和腎功能等方面，對血壓的關(guān)注度不高。此外，許多T2DM患者對血壓篩查的重要性認(rèn)識(shí)不足，往往出現(xiàn)癥狀才就醫(yī)，導(dǎo)致病情延誤。

“目前，針對T2DM患者血壓管理的專家共識(shí)尚屬空白，因此制定相關(guān)共識(shí)顯得尤為迫切”。《成人2型糖尿病的高血壓管理中國專家共識(shí)》（以下簡稱“共識(shí)”）通信作者、四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科李舍予教授在采訪中強(qiáng)調(diào)。為提高我國T2DM患者高血壓篩查、監(jiān)測和治療的整體管理水平，這份針對T2DM患者的高血壓管理共識(shí)應(yīng)運(yùn)而生。

醫(yī)學(xué)界《執(zhí)筆者說》欄目特邀共識(shí)通信作者李舍予教授，以及執(zhí)筆專家陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科何洪波教授、四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科潘曉暉博士后對共識(shí)進(jìn)行深入解讀，以饗讀者。

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注重早篩早治，個(gè)體化制定控制目標(biāo)

▌篩查與監(jiān)測

共識(shí)強(qiáng)調(diào)，對于未診斷高血壓的T2DM患者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)篩查。潘曉暉博士后提到，對于合并肥胖、呼吸暫停綜合征以及血壓監(jiān)測與診室測量差距較大的患者，應(yīng)考慮使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以提高高血壓的篩查率。此外，篩查過程中，如果部分患者雖未測出高血壓，但已出現(xiàn)蛋白尿心臟肥厚或眼底損傷等癥狀，需要臨床醫(yī)生特別警惕是否存在隱匿性高血壓。

在監(jiān)測方面，共識(shí)推薦采用家庭和診室雙軌監(jiān)測模式。何洪波教授指出，診室血壓是診斷和評估高血壓以及判斷高血壓控制療效的關(guān)鍵指標(biāo)，但受到醫(yī)院環(huán)境的影響，可能會(huì)導(dǎo)致測量值偏高（白大衣高血壓）。家庭血壓監(jiān)測能夠在熟悉的環(huán)境中進(jìn)行，可以真實(shí)地反映患者的血壓水平及節(jié)省成本。為了確保家庭測量的操作規(guī)范性和數(shù)據(jù)可靠性，何教授建議患者選擇經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，并注意測量時(shí)的姿勢和環(huán)境。具體來說，應(yīng)在平靜的狀態(tài)下進(jìn)行測量，保證上臂與心臟處于同一水平，同時(shí)保證腳和背部有支撐，首次測量時(shí)應(yīng)測量雙側(cè)血壓，選擇血壓較高的一側(cè)作為后續(xù)測量的主要手臂，最終結(jié)果應(yīng)取第二次和第三次測量的平均值。

▌血壓控制目標(biāo)

共識(shí)推薦多數(shù)患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)低于120/80mmHg，談及原因，何洪波教授解釋道，這一推薦基于多項(xiàng)臨床研究和薈萃分析發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)格的血壓控制能夠帶來更好的心血管獲益。例如，近期我國的“強(qiáng)化收縮壓降低治療對減少血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響（ESPRIT）”研究證實(shí)，相比收縮壓目標(biāo)為140mmHg以下，將收縮壓控制在120mmHg以下能夠更顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.61，95%CI 0.44~0.84）[3]。

李舍予教授補(bǔ)充道，不同患者之間異質(zhì)性較強(qiáng)，不能簡單地用一把尺子衡量所有患者，因此個(gè)體化分層管理至關(guān)重要。在設(shè)定血壓目標(biāo)時(shí)，需要考慮患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)、既往基線血壓等因素。對于有一定跌倒風(fēng)險(xiǎn)，特別是基線脈壓差較大的患者（如≥65歲），可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)放寬血壓控制目標(biāo)。

生活方式干預(yù)+藥物治療，助力血壓達(dá)標(biāo)

▌生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是T2DM和高血壓治療的基石。共識(shí)推薦所有T2DM合并高血壓患者應(yīng)限制飲食中的鈉攝入，建議使用鉀代鹽，以控制高血壓。對于腎功能不全患者，使用鉀代鹽時(shí)需監(jiān)測血鉀水平。李舍予教授強(qiáng)調(diào)，在限制鈉鹽攝入時(shí)也應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況（如患者工種、季節(jié)等）進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。具體到執(zhí)行層面，何洪波教授建議患者在家中做飯時(shí)少放一半的鹽，并盡量選擇清淡的食物；潘曉暉博士后則特別提醒注意隱藏在零食、腌制食品和油炸食品中的鹽分。

對于肥胖的T2DM合并高血壓患者，李舍予教授指出，這類患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)兼顧減脂和增肌，但在開具高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方時(shí)需注意患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)損傷。何洪波教授補(bǔ)充道，運(yùn)動(dòng)處方的制定需要綜合考慮患者的年齡、心血管狀況、血壓和血糖水平等因素，以確保安全性和有效性。潘曉暉博士后則強(qiáng)調(diào)應(yīng)該重視患者的健康教育，培養(yǎng)患者的健康生活理念，從而達(dá)到減重的目的。

▌降壓藥物選擇

在藥物使用方面，共識(shí)推薦成人T2DM合并高血壓患者進(jìn)行降壓治療優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這兩種藥物可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。何洪波教授指出，如果單藥治療效果不佳，可考慮聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB）或小劑量利尿劑。

共病管理，未來在何方？

▌跨學(xué)科管理模式

當(dāng)下T2DM合并高血壓的患者常分散在心內(nèi)科、內(nèi)分泌科或腎內(nèi)科就診，不利于共病共管，未來實(shí)行跨學(xué)科管理能較好的解決這一問題。何洪波教授所在的科室——陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科是跨學(xué)科管理的典型代表。在篩查階段，對所有T2DM患者進(jìn)行血壓測量，對高血壓患者進(jìn)行血糖監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。在管理階段，藥物選擇會(huì)綜合考慮兩種疾病的獲益，而不是單純考慮一種疾病的治療對另一種疾病的影響。在隨訪監(jiān)測階段，明確監(jiān)測頻率和項(xiàng)目，為患者提供清晰的指導(dǎo)。在患者教育方面，兼顧T2DM和高血壓的知識(shí)普及。

何洪波教授認(rèn)為，這種跨學(xué)科管理模式的成功并非僅僅依賴于科室架構(gòu)，更重要的是兩個(gè)學(xué)科專家的共同討論和合作。何教授提出“糖壓共管，人人有責(zé)”的理念，強(qiáng)調(diào)內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、眼科和血管外科等科室對糖尿病、高血壓等慢性疾病的共同管理。

▌未來研究方向

談及未來研究方向，李舍予教授指出，在T2DM合并高血壓管理領(lǐng)域，未來有多個(gè)方向值得深入探索。首先，需要進(jìn)一步探討合并高血壓的T2DM患者與未合并高血壓的T2DM患者在病理生理機(jī)制、臨床管理和生活特征上的差異，以及這些差異對臨床管理和患者預(yù)后的影響。其次，目前的指南多基于群體推薦，個(gè)體化治療和精準(zhǔn)治療是未來的發(fā)展方向。需要通過大型隊(duì)列研究或多中心數(shù)據(jù)，從發(fā)病機(jī)制、價(jià)值觀與偏好、生活習(xí)慣和藥物反應(yīng)等多角度對患者進(jìn)行分析，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。最后，新的診療方式和監(jiān)測手段也有待探索，以便更好地預(yù)測T2DM合并高血壓患者發(fā)生心血管和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并盡早干預(yù)。

小結(jié)

《成人2型糖尿病的高血壓管理中國專家共識(shí)》為臨床醫(yī)生提供了寶貴的指導(dǎo)，有助于改善T2DM合并高血壓患者的管理現(xiàn)狀。多學(xué)科合作和個(gè)體化治療的應(yīng)用，有望進(jìn)一步提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。未來，隨著更多研究的開展和新診療手段的探索，這一領(lǐng)域?qū)⒂瓉砀蟮耐黄坪桶l(fā)展。

專家簡介

李舍予教授

• 四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師，醫(yī)療組長，博士研究生導(dǎo)師

• 教育部青年高層次人才，四川省青年高層次人才，MAGIC中國中心聯(lián)絡(luò)員（liaison）

• 中華醫(yī)學(xué)雜志社指南評級工作組（STAR）內(nèi)分泌專委會(huì)主任委員

• 四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝性疾病防控分會(huì)主任委員

• 四川省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專委會(huì)副主任委員

• JMIR Diabetes

  主編；中華醫(yī)學(xué)雜志英文版、

  Diabetes Obesity & Metabolism

  等期刊編委

• 作為通訊作者在柳葉刀（

  Lancet

  ）、英國醫(yī)學(xué)雜志（

  BMJ

  ）、內(nèi)科學(xué)年鑒（

  Annals of Internal Medicine

  ）等國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文數(shù)十篇。

• 建立WECODe糖尿病專病隊(duì)列數(shù)據(jù)庫；曾牽頭制定3部國際臨床實(shí)踐指南（2型糖尿病，BMJ 2021；膽固醇，BMJ 2022；慢性腎病，BMJ 2024）；2025年參與3部WHO肥胖指南和肥胖藥物基本藥品目錄的制定。

• 主要研究方向：心腎代謝性疾病的臨床實(shí)踐指南與電子病歷大數(shù)據(jù)研究。

專家簡介

何洪波教授

• 陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科、軍隊(duì)內(nèi)分泌臨床重點(diǎn)?？浦魅渭嫒沃袊t(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)肥胖與糖尿病學(xué)組委員，中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事，重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)委員，重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺與內(nèi)分泌性高血壓學(xué)組組長，重慶市心血管代謝聯(lián)盟共同主席。

• 主持國家自然基金面上、青年基金等省部級以上各類課題10項(xiàng)，在

  Hypertension、J Hypertens

  等國內(nèi)外雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。

• 參與制訂國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)《高血壓合理用藥指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《2型糖尿病血壓管理中國專家共識(shí)(中、英文版)》《2型糖尿病代謝手術(shù)術(shù)后管理中國專家共識(shí)》等行業(yè)指南。

專家簡介

潘曉暉博士后

• 醫(yī)學(xué)博士，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科博士后

• 主持四川省自然科學(xué)基金1項(xiàng)，參與國家科技重大專項(xiàng)、國家自然科學(xué)基金等多項(xiàng)研究課題，以第一作者發(fā)表SCI論文數(shù)篇。

參考文獻(xiàn)：

[1]Federation ID. Type 2 diabetes 2022[ EB/0L]. [ 2023-8-1]. https:/] idf.org/about-diabetes/type-2-diabetes/.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病與肥胖學(xué)組,中國高血壓聯(lián)盟.成人2型糖尿病的高血壓管理中國專家共識(shí)[J].中華糖尿病雜志,2025,17(6):667-679.

[3]Liu J, Li Y, Ge J, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mmHg versus less than 140 mmHg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial[J]. Lancet, 2024,404(10449): 245?255. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01028-6.

責(zé)任編輯丨小林

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