先天性疾病經(jīng)常成為保險(xiǎn)公司用來(lái)拒賠的“借口”

可你有沒有想過(guò)，就算保單上寫了“先天性疾病免責(zé)”，要是保險(xiǎn)公司沒盡到足夠的提示義務(wù)，這個(gè)條款也可能不算數(shù)？

今天我就通過(guò)一個(gè)典型案例，來(lái)看看當(dāng)先天性疾病碰上“沒加粗提示”的免責(zé)條款時(shí)，重疾險(xiǎn)拒賠的爭(zhēng)議會(huì)如何解決

案情回顧：嬰兒確診先天性疾病，保險(xiǎn)公司以免責(zé)條款拒賠

2022年初，張先生為剛出生的兒子購(gòu)買一份少兒重疾險(xiǎn)，投保時(shí)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員僅簡(jiǎn)單講解保障范圍，未提及免責(zé)條款，2023年，孩子體檢查出先天性心臟?。ǚ块g隔缺損），手術(shù)后張先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

可保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)審核后卻拒絕進(jìn)行賠付，緣由是保單的“免責(zé)條款”當(dāng)中明明白白寫著，“先天性疾病以及其并發(fā)癥不在保障范圍之內(nèi)”。

張先生這才翻看保單找到該條款，他說(shuō)投保時(shí)根本沒人提醒過(guò)有這么一條，而且這條款就混在普通條款里，既沒加粗也沒標(biāo)紅。

他覺得保險(xiǎn)公司是故意藏著關(guān)鍵的信息，兩個(gè)人來(lái)回商量來(lái)商量去也沒個(gè)結(jié)果，張先生沒轍了，就打算走法律途徑來(lái)維護(hù)自己的權(quán)益。

要是想要弄清楚這起糾紛的爭(zhēng)議點(diǎn)究竟是啥，那得先搞明白先天性疾病的醫(yī)學(xué)界定以及保險(xiǎn)保障的邏輯，

先天性的心臟病是胎兒在母體中心臟及大血管發(fā)育異常所致的先天畸形，是兒童中最為常見的心臟病，發(fā)生概率約為0，6%至1%就本案中的房間隔缺損而言，乃是左右心房中間的間隔發(fā)育欠佳，出現(xiàn)血液分流狀況，可能會(huì)引發(fā)呼吸急促、生長(zhǎng)緩慢等癥狀，部分患者需通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)方可恢復(fù)正常生理功能。

從醫(yī)學(xué)方面來(lái)講，先天性疾病可不全都算成“投保時(shí)就已然存在的病癥”，有一些輕型的病例說(shuō)不定要在孩子出生好幾個(gè)月乃至幾年之后才會(huì)被察覺。

在本案中，孩子的病情是在投保之后確診的，而且手術(shù)治療花了好幾萬(wàn)，這正是張先生買重疾險(xiǎn)想要轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司直接以“先天性”為理由拒賠，完全沒考慮到條款提示義務(wù)的履行，顯然是不公平的。

作為處理過(guò)很多先天性疾病理賠糾紛的保險(xiǎn)理賠律師，我認(rèn)為這起案子的核心在于：保險(xiǎn)公司能不能憑著“沒加粗、沒提示”的先天性疾病免責(zé)條款就拒絕賠付？

依據(jù)相關(guān)《保險(xiǎn)法》之規(guī)定對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭形式向投保人說(shuō)明該條款的內(nèi)容；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

此處所說(shuō)的“足夠引人矚目”，一般需要借助加粗、黑體、下劃線等醒目的格式來(lái)體現(xiàn)，

在這起案子當(dāng)中，保險(xiǎn)公司把“先天性疾病免責(zé)”那個(gè)條款藏在老長(zhǎng)的合同文本里邊，既沒弄啥顯眼的標(biāo)識(shí)，也沒法拿出證據(jù)證明業(yè)務(wù)員跟張先生有過(guò)口頭講解。

從法官裁判的邏輯來(lái)看，這種“隱形免責(zé)”條款因?yàn)闆]滿足“提示義務(wù)”的法定要求，應(yīng)該被認(rèn)定為無(wú)效。

在實(shí)際的實(shí)例當(dāng)中，類似的判決一般也是依照這般原則：法院會(huì)認(rèn)真去核查免責(zé)條款的提示方式，要是碰到“弱化提示”“表述含混”這類狀況，一般會(huì)站在投保人那一方，支持他們的理賠訴求。

但每個(gè)個(gè)案的那些細(xì)節(jié)對(duì)最后的結(jié)果影響很大，

打個(gè)比方，要是保單里的免責(zé)條款沒加粗，但投保人在“已閱讀并理解所有條款”的確認(rèn)欄簽了名，而且保險(xiǎn)公司還能拿出錄音來(lái)證明有過(guò)口頭說(shuō)明，那判決結(jié)果或許就大不一樣。

所以遇到重疾險(xiǎn)拒賠的情況，千萬(wàn)別只憑自己的主觀判斷，一定要讓專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師來(lái)梳理證據(jù)鏈。

還有一個(gè)案例，劉女士給女兒投保了重疾險(xiǎn)，孩子被確診為先天性膽道閉鎖后申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以“先天性疾病免責(zé)”為由拒賠，最后法院支持了保險(xiǎn)公司的主張。

這兩樁案子結(jié)局不同，關(guān)鍵之處就在于條款的提示辦法，

劉女士的保單里，“先天性疾病免責(zé)”條款被單獨(dú)列為“重要提示”章節(jié)還用加粗的黑體字印刷，而且投保單上有劉女士手寫的“本人已仔細(xì)閱讀并理解免責(zé)條款，同意接受其約束”字樣。

保險(xiǎn)公司還提交了投保時(shí)的視頻錄像，能證明業(yè)務(wù)員逐字解釋了該條款。

法院認(rèn)為，這種情況下，保險(xiǎn)公司已經(jīng)充分履行了提示和說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款是有效的。

這也再次表明，保險(xiǎn)合同里“提示義務(wù)”的履行情況，是左右法律維權(quán)成敗的關(guān)鍵小細(xì)節(jié)，

先天性疾病引發(fā)的理賠爭(zhēng)議，表面上看是對(duì)“疾病性質(zhì)”的認(rèn)定問(wèn)題，實(shí)際上是保險(xiǎn)公司是否履行了條款提示義務(wù)的較量。很多當(dāng)事人碰到這種拒賠情況，要么因?yàn)榭床欢贤瑮l款就放棄維權(quán)，要么因?yàn)槿狈ψC據(jù)意識(shí)而錯(cuò)過(guò)了勝訴的機(jī)會(huì)。

何帆律師擁有醫(yī)學(xué)方面的背景，能夠精準(zhǔn)區(qū)分“先天性病癥”與“投保之后新出現(xiàn)的病癥”的醫(yī)學(xué)界限，不會(huì)被保險(xiǎn)公司的那些概念給混淆帶偏；

何帆律師曾有過(guò)在保險(xiǎn)公司當(dāng)法律顧問(wèn)的經(jīng)歷，清楚他們慣用拿條款漏洞來(lái)搞拒賠那一套，能立馬找到“未提示”“未說(shuō)明”這類關(guān)鍵的突破口；

最后，每個(gè)案子的條款表述、投保流程、病歷細(xì)節(jié)等都會(huì)可能影響最終結(jié)果。就拿這個(gè)案子而言，若張先生的保單對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了加粗提示，這樣結(jié)局或許就會(huì)全然不同，若你也遇到因先天性疾病或其他原因被拒賠且不知如何處理拒賠之事，那就來(lái)與我聯(lián)系。