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老年患者外周神經(jīng)阻滯藥相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)展

呼杰 楊靜

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科

通信作者：楊靜

Email: yangjing@wchscu.cn

【摘要】外周神經(jīng)阻滯正逐漸成為老年患者圍術(shù)期疼痛管理的重要手段之一。由于生理狀態(tài)的變化及眾多臨床共病的存在，老年患者在接受神經(jīng)阻滯后，由神經(jīng)阻滯藥引發(fā)的并發(fā)癥依舊是臨床中較為嚴(yán)重的不良事件。本文就老年患者接受神經(jīng)阻滯后藥物相關(guān)并發(fā)癥及管理防治進(jìn)展進(jìn)行綜述，為老年患者外周神經(jīng)阻滯臨床實(shí)踐提供參考。

【關(guān)鍵詞】外周神經(jīng)阻滯；麻醉藥；并發(fā)癥；老年

近年來，外周神經(jīng)阻滯（peripheral nerve block， PNB）逐漸成為老年患者麻醉和圍術(shù)期疼痛管理的重要手段［1］，但神經(jīng)阻滯藥相關(guān)并發(fā)癥值得關(guān)注。老年患者生理狀態(tài)的變化及合并癥的存在，不僅導(dǎo)致其接受外周神經(jīng)阻滯后藥物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率升高，并且相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也會(huì)對(duì)其臨床預(yù)后及生活質(zhì)量造成不良影響?，F(xiàn)就老年患者重要臟器功能特點(diǎn)、外周神經(jīng)阻滯藥相關(guān)局部以及全身并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及管理防治進(jìn)展進(jìn)行綜述，為老年患者外周神經(jīng)阻滯臨床實(shí)踐提供新的思路與參考。

老年患者重要臟器功能特點(diǎn)

衰老作為一個(gè)復(fù)雜的生理過程，往往伴隨重要臟器功能減退。與衰老伴行的病理生理變化以及合并癥的存在，增加了老年患者外周神經(jīng)阻滯麻醉藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

心臟由于心臟衰老往往伴隨心臟收縮功能 下降，老年患者心臟儲(chǔ)備能力減退［2］。心輸出量的降低導(dǎo)致全身循環(huán)時(shí)間的延長，往往意味著神經(jīng)阻滯部位局部麻醉藥“堆積”，理論上可以導(dǎo)致阻滯部位局部麻醉藥濃度的升高，延長神經(jīng)阻滯時(shí)間［3］。同時(shí),隨著心肌組織重構(gòu)及心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的變化，老年患者嚴(yán)重心動(dòng)過緩及嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯升高，進(jìn)而增加局部麻醉藥全身毒性（local anesthetic systemic toxicity， LAST）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。

肝腎老年患者往往伴隨肝臟重量下降、肝細(xì)胞數(shù)量減少、肝臟血流下降，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟功能的下降。隨著年齡的增加，腎臟功能同樣呈現(xiàn)下降趨勢［2］。肝腎功能下降導(dǎo)致局部麻醉藥代謝及消除過程的延緩，增加LAST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

外周神經(jīng)系統(tǒng)老年患者神經(jīng)組織黏多糖結(jié)構(gòu)和髓鞘形成功能下降，局部麻醉藥會(huì)更快地穿透神經(jīng)纖維，可能使得局部麻醉藥更容易阻斷神經(jīng)元組織中的細(xì)胞內(nèi)鈉離子通道，抑制去極化并阻止神經(jīng)元傳遞，因而老年患者對(duì)局部麻醉藥的敏感性增強(qiáng)［5］。老年患者中獲得性周圍神經(jīng)病變發(fā)生率高，亦增加局部麻醉藥相關(guān)局部毒性的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

局部并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制

外周神經(jīng)阻滯后局部并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，約為0.03%［6］，其發(fā)生機(jī)制常被分為三大類［7］：機(jī)械和注射損傷（創(chuàng)傷性）、血管性損傷（缺血性）和化學(xué)性損傷（神經(jīng)毒性）。其中，化學(xué)性損傷與血管性損傷所導(dǎo)致的病理改變可以被視作神經(jīng)阻滯藥相關(guān)局部并發(fā)癥的主要發(fā)生機(jī)制。

化學(xué)性損傷局部麻醉藥注射到神經(jīng)周圍時(shí)，可能誘導(dǎo)局部細(xì)胞凋亡、壞死或神經(jīng)相關(guān)的急性炎癥反應(yīng)及慢性纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)毒性［8］。根據(jù)體外模型相關(guān)的研究［9］報(bào)道，局部麻醉藥周圍神經(jīng)毒性大小依次為利多卡因＞丁卡因＞布比卡因＞羅哌卡因。高濃度局部麻醉藥的長時(shí)間刺激還可能導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的早期和晚期紊亂，進(jìn)而誘發(fā)肌肉毒性［10］。

長期糖尿病老年患者，其外周神經(jīng)周圍血管減少，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯后局部神經(jīng)纖維接觸局部麻醉藥濃度升高，且外周神經(jīng)長期缺血導(dǎo)致神經(jīng)處于“應(yīng)激”狀態(tài)，導(dǎo)致在接受外周神經(jīng)阻滯后局部麻醉藥相關(guān)局部毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

目前并無直接證據(jù)指出年齡與外周神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥相關(guān)局部并發(fā)癥存在直接關(guān)聯(lián)，但老年手術(shù)患者周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度下降，神經(jīng)纖維表現(xiàn)出脫髓鞘、髓鞘再生和軸突損傷，且往往合并術(shù)前神經(jīng)損傷、術(shù)前化療所致的周圍神經(jīng)病變及可能影響外周神經(jīng)血供的疾病，以上因素會(huì)增加局部麻醉藥相關(guān)局部并發(fā)癥的發(fā)生率［11］。

在外周神經(jīng)阻滯藥中合理應(yīng)用佐劑可以延長神經(jīng)阻滯作用時(shí)間，提高患者滿意度。目前，腎上腺素、碳酸氫鈉、可樂定、丁丙啡諾、地塞米松、硫酸鎂以及右美托咪定等藥物已被證明可用作神經(jīng)阻滯藥物佐劑［12］。盡管大多數(shù)佐劑存在潛在神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無明確報(bào)道神經(jīng)阻滯佐劑所導(dǎo)致神經(jīng)或者肌肉毒性的發(fā)生。

血管性損傷在外周神經(jīng)阻藥物佐劑方面，腎上腺素會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)附近血流減少，進(jìn)而增加神經(jīng)毒性的易感性，對(duì)于獲得性周圍神經(jīng)病變患者（包括長期糖尿病患者或者術(shù)前化療患者），在進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素或者降低腎上腺素濃度［13］。尤其在使用羅哌卡因作為神經(jīng)阻滯藥物時(shí)，其會(huì)導(dǎo)致血管收縮，添加腎上腺素不但不會(huì)延長作用持續(xù)時(shí)間或最大安全劑量，反而會(huì)增加局部麻醉藥神經(jīng)毒性的易感性，因此，在使用羅哌卡因時(shí)建議不添加腎上腺素作為佐劑［14］。老年患者中獲得性周圍神經(jīng)病變發(fā)生率高，麻醉科醫(yī)師在進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎使用腎上腺素作為神經(jīng)阻滯佐劑。

全身并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制

LAST是指患者在使用局部麻醉藥后出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)為特征的嚴(yán)重不良事件。據(jù)報(bào)道，神經(jīng)阻滯后LAST的發(fā)生率約為0.004%～0.18%，盡管發(fā)生率低，但老年患者約占1/5至1/3［15］。

藥代動(dòng)力學(xué)老年患者接受神經(jīng)阻滯后局部麻醉藥的全身吸收取決于多種因素，包括阻滯部位、局部麻醉藥的濃度和容量、組織血管、患者的生理狀態(tài)及佐劑的使用［16］。對(duì)于老年患者，部分神經(jīng)阻滯部位周圍組織血管不如中青年患者豐富，進(jìn)而在接受神經(jīng)阻滯后往往伴隨著血漿局部麻醉藥峰值濃度的上升及達(dá)峰時(shí)間的延遲。董嬌嬌等［17］觀察到≥60歲的患者接受腰叢神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯后，相較于18～59歲的患者存在較低的血漿局部麻醉藥峰值濃度。Odor等［18］研究表明，在髖部骨折高齡患者（>80歲）接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯后，局部麻醉藥表現(xiàn)出緩慢的吸收過程，從而導(dǎo)致達(dá)峰時(shí)間的延遲和峰值濃度的降低。此外，有研究［16］指出，老年患者普遍伴隨肌肉質(zhì)量下降，進(jìn)而可能降低了神經(jīng)阻滯后局部麻醉藥吸收過程中非神經(jīng)組織（骨骼肌等）的“緩沖”作用，進(jìn)而增加了局部麻醉藥全身吸收的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚缺乏高質(zhì)量的藥代動(dòng)力學(xué)研究證據(jù)。吸收入血的酰胺類局部麻醉藥（羅哌卡因、布比卡因等）主要與血漿α1-酸性糖蛋白（alpha-1-acid glycoprotein, AAG）結(jié)合［19］，未與蛋白結(jié)合的游離的血漿局部麻醉藥濃度過高是導(dǎo)致LAST的主要因素之一。低蛋白血癥作為衰弱老年手術(shù)患者常見的臨床合并癥，往往會(huì)增加局部麻醉藥的未結(jié)合（活性）部分，進(jìn)而增加LAST發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。

毒性閾值對(duì)局部麻醉藥血漿濃度的檢測對(duì)于診斷和識(shí)別LAST具有重要價(jià)值［22］。Knudsen等［23］對(duì)健康志愿者連續(xù)靜脈滴定注射羅哌卡因或布比卡因，發(fā)現(xiàn)健康成年人在羅哌卡因或布比卡因平均靜脈濃度為2.2 mg/L或2.1 mg/L和未結(jié)合濃度為0.15 mg/L或0.11 mg/L時(shí)，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀。由于缺乏其他人群的相關(guān)研究，上述研究中羅哌卡因和布比卡因血漿濃度毒性閾值在臨床研究被普遍采納［24］。目前，老年患者局部麻醉藥神經(jīng)毒性閾值尚缺乏研究。然而，由于老年患者本身各器官的衰退，可能對(duì)局部麻醉藥毒性更易感，即老年患者局部麻醉藥毒性閾值可能更低。

危險(xiǎn)因素伴隨衰老過程出現(xiàn)的局部麻醉藥代謝的下降及老年患者不同程度的內(nèi)外科合并癥，增加了發(fā)生LAST的風(fēng)險(xiǎn)。心臟傳導(dǎo)功能的異常［3］及心肌缺血均被認(rèn)為可能提高LAST發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。線粒體疾病同樣被認(rèn)為是LAST的危險(xiǎn)因素［25］。骨骼肌被認(rèn)為是局部麻醉藥的重要儲(chǔ)存庫，老年患者往往存在肌肉質(zhì)量的下降，進(jìn)而更容易發(fā)生LAST［26-27］（圖1）。

臨床表現(xiàn)在流行病學(xué)研究中，局部麻醉藥全身毒性的臨床分型包括：孤立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀與心臟毒性癥狀同時(shí)存在，以及孤立的心臟毒性癥狀。通常來說，中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀是局部麻醉藥全身毒性的常見表現(xiàn)，并且常常早于心臟毒性發(fā)生。

表1總結(jié)了2019年12月至2022年12月，在PubMed和Web of Science等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的老年患者局部麻醉藥全身毒性的相關(guān)病例報(bào)道[28-32]。4例LAST的癥狀以孤立的神經(jīng)癥狀為主，2例以孤立的心血管癥狀為主，僅有1例同時(shí)出現(xiàn)較為明顯的神經(jīng)與心血管癥狀。同時(shí)多個(gè)病例均提示LAST發(fā)作時(shí)間的延遲，這值得臨床醫(yī)師重視。5例在LAST的搶救過程中均使用了脂肪乳劑，并且展現(xiàn)出良好的治療效果。根據(jù)病例報(bào)道，老年患者并未表現(xiàn)出特異的LAST臨床癥狀，但其臨床癥狀是否存在對(duì)應(yīng)的人群特征尚需大樣本的觀察性研究進(jìn)行探索。

預(yù)防和治療

針對(duì)LAST的預(yù)防，中國專家共識(shí)[33]及美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南［13］均認(rèn)為應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注3個(gè)方面：避免直接血管內(nèi)注射局部麻醉藥、減少阻滯部位局部麻醉藥的全身吸收和早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群。

在臨床實(shí)踐中，漸增量式的注射方法、間斷的注射后抽吸以及血管內(nèi)標(biāo)志物的應(yīng)用，是避免外周神經(jīng)阻滯操作時(shí)直接血管內(nèi)注射局部麻醉藥、減少阻滯部位局部麻醉藥全身吸收的經(jīng)典手段。外周神經(jīng)阻滯時(shí)，超聲引導(dǎo)同樣被證明可以通過減少血管內(nèi)局部麻醉藥注射的發(fā)生和允許使用較小體積的局部麻醉藥，進(jìn)而預(yù)防LAST的發(fā)生［2］。上述原則與手段在老年患者外周神經(jīng)阻滯時(shí)同樣適用。

麻醉科醫(yī)師同樣應(yīng)當(dāng)在神經(jīng)阻滯操作前及時(shí)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，并相應(yīng)調(diào)整藥物、技術(shù)和（或）劑量。老年患者存在自身獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及合并癥較多，增加了LAST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是目前并無針對(duì)老年患者的絕對(duì)“安全”的局部麻醉藥劑量。El-Boghdadly等［3］在2016年提出對(duì)老年患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)適當(dāng)減少10%～20%的局部麻醉藥劑量，但是該觀點(diǎn)是否符合臨床實(shí)際，尚缺乏相關(guān)高質(zhì)量研究證據(jù)支持，故并未被廣泛實(shí)施。

目前尚無針對(duì)發(fā)生LAST老年患者的特定搶救流程，因此當(dāng)老年患者發(fā)生嚴(yán)重LAST時(shí)，應(yīng)遵照成年患者推薦治療原則實(shí)施治療。

小 結(jié)

老年患者外周神經(jīng)阻滯藥相關(guān)并發(fā)癥一旦發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重影響圍術(shù)期安全、長期預(yù)后及患者滿意度。盡管并發(fā)癥發(fā)生率低且有時(shí)較為隱匿，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)能夠及時(shí)識(shí)別。老年患者外周神經(jīng)阻滯藥相關(guān)并發(fā)癥缺乏有效的逆轉(zhuǎn)手段，這與復(fù)雜的病理機(jī)制相關(guān)。臨床上可通過預(yù)防手段降低并發(fā)癥發(fā)生率，包括對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期識(shí)別以及合理選擇神經(jīng)阻滯時(shí)機(jī)、技術(shù)和時(shí)機(jī)，但目前仍需對(duì)老年患者外周神經(jīng)阻滯藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制進(jìn)行更加深入的研究。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.07.016