導(dǎo)語

醫(yī)療支付改革再深化！

近日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），通知明確，為推進(jìn)按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范按病種付費(fèi)管理，建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，制定該管理辦法。

國家醫(yī)保局表示，近年來，國家醫(yī)保局著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)，經(jīng)過6年時(shí)間，病種付費(fèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到擴(kuò)面，從地方探索到國家統(tǒng)一，目前基本實(shí)現(xiàn)病種付費(fèi)覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費(fèi)管理機(jī)制不斷完善，在提升醫(yī)保基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。

但改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細(xì)化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫(yī)保局堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策設(shè)計(jì)，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，促進(jìn)改革從擴(kuò)面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，充分釋放醫(yī)保支付的引導(dǎo)性作用，國家醫(yī)保局印發(fā)了《辦法》，更好指導(dǎo)地方推進(jìn)按病種付費(fèi)改革工作。

醫(yī)保付費(fèi)大改革

《辦法》共八章三十九條，系統(tǒng)規(guī)范了按病種付費(fèi)全流程管理，其中四大創(chuàng)新尤為值得關(guān)注：

1、“國家+地方”雙層架構(gòu)的分組體系

《辦法》構(gòu)建了全國統(tǒng)一框架、地方適度調(diào)整的分組管理體系。這一制度規(guī)劃體現(xiàn)了頂層設(shè)計(jì)與基層探索的有機(jī)結(jié)合。這種“統(tǒng)分結(jié)合”的模式既保證了全國層面的可比性，又兼顧了區(qū)域特殊性。公立醫(yī)院也可通過參與分組方案制定過程，通過臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)反饋和專業(yè)建議表達(dá)，將臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為政策參數(shù)，推動形成既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律又具備廣泛操作性的分組標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，動態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立，也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)反映新技術(shù)應(yīng)用需求，有效保障醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)保支付政策的協(xié)同發(fā)展，為醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升創(chuàng)造了有利條件。

2、科學(xué)化的支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制

《辦法》在支付標(biāo)準(zhǔn)測算方面建立了系統(tǒng)化、精細(xì)化的方法論體系?；卺t(yī)療服務(wù)成本、臨床價(jià)值評估和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性三大核心維度，綜合考慮歷史住院費(fèi)用、醫(yī)保政策目標(biāo)、臨床學(xué)科發(fā)展等多維因素，通過科學(xué)測算方法確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。在具體實(shí)施層面，采用差異化的費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制，針對付費(fèi)運(yùn)行實(shí)際情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，靈活運(yùn)用固定費(fèi)率、浮動費(fèi)率、彈性費(fèi)率等定價(jià)工具。這種制度安排既體現(xiàn)了醫(yī)保支付對基本醫(yī)療服務(wù)的保障功能，又強(qiáng)化了對醫(yī)療質(zhì)量提升的正向激勵，為構(gòu)建價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系提供了制度保障。

3、包容性的特例單議機(jī)制

《辦法》針對醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和疑難重癥救治等特殊情況，建立了科學(xué)規(guī)范的評審機(jī)制。通過專家論證、臨床效果評估等程序化安排，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保支付對創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的合理支持。這一機(jī)制既保障了參保群眾的醫(yī)療權(quán)益，又促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)和技術(shù)創(chuàng)新，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度在守正創(chuàng)新中的平衡發(fā)展。從長遠(yuǎn)來看，這種制度安排有助于推動我國醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

4、數(shù)據(jù)驅(qū)動的精細(xì)化治理要求

《辦法》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)提出了系統(tǒng)性要求，強(qiáng)調(diào)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立完善的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量控制體系，確保診療信息準(zhǔn)確轉(zhuǎn)化為支付依據(jù)。在實(shí)施層面，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)從費(fèi)用結(jié)果管控向診療過程管理的轉(zhuǎn)變，推動形成基于數(shù)據(jù)的精細(xì)化治理模式。這一制度設(shè)計(jì)既提升了醫(yī)保基金監(jiān)管效能，又促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化、科學(xué)化，為構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供了重要支撐。從發(fā)展趨勢看，數(shù)據(jù)治理能力的提升將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)支付方式改革的關(guān)鍵能力。

同時(shí)，《辦法》還提出要創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)篩查分析，推動線上智能監(jiān)管與線下專項(xiàng)檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。

為了緩解醫(yī)院壓力，《辦法》明確指出實(shí)行即時(shí)結(jié)算與預(yù)付金制度，緩解醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。這一系列措施將使醫(yī)保支付更加透明和高效，減少灰色空間。

改革能否落地，關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員和管理者能否理解和適應(yīng)。為此，《辦法》要求做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強(qiáng)對醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按病種付費(fèi)相關(guān)知識培訓(xùn)，將按病種付費(fèi)技術(shù)培訓(xùn)作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，切實(shí)提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。

醫(yī)院的“苦日子”要來了？

醫(yī)保支付方式改革的最大“觸點(diǎn)”，無疑是各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對于醫(yī)院而言，這是一次挑戰(zhàn)，有媒體認(rèn)為醫(yī)院在轉(zhuǎn)型后要過一段時(shí)間“苦日子”，但不可否認(rèn)的是，這也是一次倒逼轉(zhuǎn)型的機(jī)遇。

首先，改革有助于引導(dǎo)醫(yī)院從粗放式擴(kuò)張走向精細(xì)化管理。過去依賴藥品和檢查收入的盈利模式難以為繼，醫(yī)院必須通過優(yōu)化流程、提升效率來降低成本。同時(shí)，醫(yī)保支付機(jī)制賦予醫(yī)院一定的結(jié)余使用權(quán)。醫(yī)院通過規(guī)范診療獲得的結(jié)余資金可以作為業(yè)務(wù)性收入，形成“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的激勵機(jī)制。

然而，改革對醫(yī)院的沖擊同樣不容忽視。一方面，財(cái)務(wù)壓力驟增。某三甲醫(yī)院院長曾透露，醫(yī)院一年“賠了2000多萬”，凸顯出改革初期醫(yī)院適應(yīng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力加大的現(xiàn)狀可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員績效下降、工作壓力增加，許多醫(yī)護(hù)反映醫(yī)院過上了“苦日子”。這既影響醫(yī)務(wù)人員積極性，也可能間接影響服務(wù)質(zhì)量。

此外，改革中的區(qū)域差異也十分明顯。大城市三甲醫(yī)院憑借規(guī)模和管理能力，較易適應(yīng)改革；但基層醫(yī)院由于信息化建設(shè)滯后、管理水平不足，壓力更大。

從長遠(yuǎn)來看，此次改革將推動我國醫(yī)療服務(wù)體系以治療效果和質(zhì)量為導(dǎo)向，而非單純以數(shù)量和規(guī)模為追求。對于醫(yī)院而言，雖然短期壓力大，但長期將促進(jìn)資源優(yōu)化配置，推動分級診療格局形成；對于醫(yī)?；鸲裕Ц缎侍岣?，制度可持續(xù)性增強(qiáng)。可以說，這是一場“陣痛中的升級”，而醫(yī)院能做的，就是在保證合規(guī)性的前提下盡快適應(yīng)這一新模式。

來 源 / 華醫(yī)網(wǎng)綜合整理自賽柏藍(lán)、中國醫(yī)療保險(xiǎn)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)、健識局

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