保險(xiǎn)是守護(hù)家庭財(cái)產(chǎn)的一道重要防線，雖然不希望發(fā)揮作用，但真要到了尋求保險(xiǎn)幫助的時(shí)候誰都不想被突然冒出的免賠條款阻礙。但在實(shí)際生活中，因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生的保險(xiǎn)理賠糾紛仍舊比較常見。9月9日上午，半島問法熱線80889800聚焦保險(xiǎn)理賠糾紛，山東良建律師事務(wù)所的趙林寶律師和趙祥律師現(xiàn)場接聽市民來電，就市民關(guān)注的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，提出訴訟建議。

上午9點(diǎn)30分，熱線電話如約響起?！拔艺煞蝌T自行車被一輛物流公司的貨車撞了，不幸去世。交警認(rèn)定開貨車的司機(jī)張某負(fù)主要責(zé)任。我們本以為車有保險(xiǎn)，賠償能有保障。結(jié)果保險(xiǎn)公司查了說，那個(gè)司機(jī)沒有道路運(yùn)輸從業(yè)資格證，拒絕賠償?！痹老壬钠拮诱且虼耸聛黼娮稍?，她無奈地詢問：“保險(xiǎn)公司因駕駛員張某無從業(yè)資格證，拒絕在商業(yè)三者險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償，僅賠付交強(qiáng)險(xiǎn)，這種做法是否符合法律規(guī)定？我們還能怎么辦？”

趙林寶律師知曉事件詳情后認(rèn)為，此案核心在于商業(yè)險(xiǎn)合同的“免責(zé)條款”。

“合同里若明確約定‘無從業(yè)資格證駕駛營運(yùn)車輛出事故免責(zé)’，且保險(xiǎn)公司能證明曾說明過此條款及其后果，那么該條款通常有效?！壁w律師表示，司機(jī)張某無證駕駛營運(yùn)車“踩中”免責(zé)條款，通常會判處由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)的賠償，超出部分由車主賠償，掛靠公司及駕駛員則要承擔(dān)連帶責(zé)任。

“若是在投保過程中，保險(xiǎn)由業(yè)務(wù)員代辦，而業(yè)務(wù)員并沒有盡到提示說明義務(wù)，那么該免責(zé)條款仍然不能生效。”趙律師建議岳先生妻子與貨車車主、掛靠公司等溝通，何時(shí)投保的細(xì)節(jié)，再做判斷。

律師特別提醒，尊重契約精神，保證營運(yùn)人員持證上崗十分重要。否則一旦出事，商業(yè)險(xiǎn)“保護(hù)傘”失效，車主、掛靠公司和司機(jī)本人將面臨巨額賠償風(fēng)險(xiǎn)。

王先生突發(fā)疾病，他死后的意外險(xiǎn)成了家屬們的棘手問題?！稗k貸款時(shí)銀行硬是要求買了份意外險(xiǎn)，受益人還寫的是銀行。后來他因病走了，我們咬牙還清了貸款，想著保險(xiǎn)總該賠了吧？結(jié)果保險(xiǎn)公司說什么‘醫(yī)療事故免責(zé)’，還說銀行是第一受益人，我們沒資格要錢！”

王先生的家屬對此既氣憤又困惑：銀行強(qiáng)制買保險(xiǎn)合理嗎？貸款都還了，家人憑什么不能拿賠償金？

趙祥律師認(rèn)為：“家屬在清償貸款后，銀行作為受益人的權(quán)益已實(shí)現(xiàn)，保險(xiǎn)金應(yīng)歸屬投保人的遺產(chǎn)，其法定繼承人當(dāng)然有權(quán)索賠?！?/p>

對于“醫(yī)療事故免責(zé)”的說法，趙律師表示，保險(xiǎn)公司必須證明當(dāng)初對這條關(guān)鍵免責(zé)項(xiàng)進(jìn)行了明確、突出的提示和說明?！岸遥ｋU(xiǎn)公司處理理賠的方式也有問題。”律師補(bǔ)充道，“他們說是因?yàn)椤t(yī)療事故’，但根本沒經(jīng)過專業(yè)鑒定就一口咬定，甚至沒給家屬一個(gè)正式的書面拒賠通知。這在程序上就違法了，把本該自己調(diào)查核實(shí)的責(zé)任推給了家屬?！?/p>

律師認(rèn)為，家屬的要求合情合理，法院判決大概率會支持家屬訴求，要求保險(xiǎn)公司全額賠付?！斑@樣才能保護(hù)消費(fèi)者，警示捆綁銷售和隨意拒賠。”

問題1：公司墊付的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)理賠后是否應(yīng)該返還公司？

李先生是某建筑公司工人，公司為其投保了含意外醫(yī)療責(zé)任的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)。“他在施工中不慎從腳手架跌落受傷，被認(rèn)定為工傷，公司為其墊付了全部醫(yī)療費(fèi)用。事后，保險(xiǎn)公司賠償李先生意外傷殘保險(xiǎn)金9萬元、附加醫(yī)療險(xiǎn)3萬元。”建筑公司負(fù)責(zé)人來電咨詢，“醫(yī)療費(fèi)是公司出的，保險(xiǎn)報(bào)回來的錢是否應(yīng)該返還公司？”

律師說法：意外傷殘保險(xiǎn)金具有人身專屬性和補(bǔ)償性質(zhì)，是對勞動者傷殘本身的補(bǔ)償，歸李先生所有；意外醫(yī)療保險(xiǎn)金適用財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的“損失補(bǔ)償原則”。因公司已墊付醫(yī)療費(fèi)，李先生未實(shí)際支出，其獲得3萬元醫(yī)療保險(xiǎn)金構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?。因此李先生?yīng)當(dāng)返還3萬元醫(yī)療費(fèi)。

案例2：特種車輛作業(yè)過程中發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)理賠？

李先生來電咨詢，一名行人被正在進(jìn)行垃圾清運(yùn)作業(yè)的特種車輛（垃圾處理車）卷入導(dǎo)致受傷，造成多處骨折并構(gòu)成傷殘。該特種車輛在保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)及特種車商業(yè)險(xiǎn)?！笆鹿拾l(fā)生后，保險(xiǎn)公司以事故發(fā)生在作業(yè)過程中而非道路通行期間，不屬于交通事故，拒絕理賠?！崩钕壬儐柭蓭煟ｋU(xiǎn)公司的理由會不會得到法律支持？

律師說法：垃圾清運(yùn)車屬于《特種車綜合商業(yè)保險(xiǎn)示范條款》定義的特種車輛。該條款明確保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋“在使用被保險(xiǎn)機(jī)動車過程中發(fā)生的意外事故”。對于清障車、清掃車、起重機(jī)、垃圾車等特種車輛而言，作業(yè)狀態(tài)是其最主要的使用狀態(tài)，相關(guān)事故風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)見且應(yīng)當(dāng)通過保險(xiǎn)來分散的核心風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司將特種車輛在作業(yè)過程中造成第三者人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外，有違投保目的和公平原則。因此，提起訴訟后，法院大概率會判決保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)先行賠償，超出部分按責(zé)賠付。

問題3：順風(fēng)車發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司拒賠有法可依嗎？

劉先生為其非營運(yùn)性質(zhì)車輛向保險(xiǎn)公司投保車損險(xiǎn)和三者險(xiǎn)。保險(xiǎn)期間內(nèi)，劉先生通過平臺承接順風(fēng)車訂單，在行程中發(fā)生交通事故，造成本車及第三者車輛受損，交警認(rèn)定劉先生負(fù)事故全責(zé)。“我向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司以‘從事營運(yùn)活動改變車輛使用性質(zhì)導(dǎo)致危險(xiǎn)程度顯著增加為由拒賠’，合理嗎？”劉先生詢問。

律師說法：判斷車輛使用性質(zhì)是否改變，應(yīng)綜合考量收費(fèi)情況、行駛區(qū)間、車主職業(yè)狀況及接單頻率等因素。順風(fēng)車作為政府倡導(dǎo)的共享出行模式，其非營利性與傳統(tǒng)營運(yùn)有本質(zhì)區(qū)別。保險(xiǎn)公司不能簡單將網(wǎng)約車行為一概認(rèn)定為“營運(yùn)”而拒賠。劉先生可以通過提交事發(fā)時(shí)的行程以及上班路線、時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行舉證，由法院綜合判斷后進(jìn)行認(rèn)定。

（半島全媒體記者 尹彥鑫 蔣凱 宋泓睿）