前言：

前些日子和一位鉆研痿證的同道聊起肌營(yíng)養(yǎng)不良，他搖頭苦笑：“現(xiàn)在接診的患兒，明明按脾腎兩虛開(kāi)方，思路沒(méi)錯(cuò)，可就是不見(jiàn)起色，有的反而食欲更差了?！?/p>

我說(shuō)：“你遇到的，恐怕早已不是‘好痿證’，而是‘壞病’了?！?/p>

我把胡希恕先生論“壞病”的講稿遞給他看，他沉吟半晌，恍然有所悟。

正文：

以往認(rèn)為，肌營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)非是“脾腎兩虛”或“肝腎不足”，虛則補(bǔ)之，大抵不錯(cuò)。

但胡老早已點(diǎn)明：病有“好病”“壞病”之分。

“好病”是指病機(jī)清純、未經(jīng)誤治的原發(fā)病——比如早期肌營(yíng)養(yǎng)不良，可能僅表現(xiàn)為脾虛氣弱，孩子走路稍晚、容易跌倒，但食欲尚可，肢體不涼，

此時(shí)健脾益氣，用四君子湯加黃芪，往往見(jiàn)效明顯。

而“壞病”多因誤治、失治、藥不對(duì)癥，導(dǎo)致病機(jī)糾纏、虛實(shí)寒熱混雜。

就像太陽(yáng)病誤下成痞，現(xiàn)在的肌營(yíng)養(yǎng)不良，很多也是“治壞的”。

我在臨床見(jiàn)到的，太多這樣的案例：

有的患兒初時(shí)只是走路無(wú)力，被一味補(bǔ)腎強(qiáng)骨，大量使用熟地、鹿茸，反而滋膩礙脾，導(dǎo)致腹脹、納呆，肢體越發(fā)沉重；

有的被誤認(rèn)為“濕熱浸淫”，長(zhǎng)期服用清熱利濕之藥，如二妙散、四妙丸，結(jié)果損傷陽(yáng)氣，漸漸四肢不溫、大便溏泄；

還有的長(zhǎng)期服用激素，雖暫時(shí)控制肌酶，卻帶來(lái)肥胖、多汗、急躁易怒等新的證候。

這些孩子來(lái)診時(shí)，病已非單純虛證，常是“脾虛濕困”“陽(yáng)虛寒凝”“肝郁脾弱”甚至“虛實(shí)寒熱交錯(cuò)”的壞病。

若此時(shí)仍固執(zhí)“痿病必虛”而一味進(jìn)補(bǔ)，便是雪上加霜。

胡老說(shuō)“壞病可治”，肌營(yíng)養(yǎng)不良亦然，關(guān)鍵在于——“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

也就是說(shuō)，不要只盯著“肌無(wú)力”“肌萎縮”這些病名，而要切脈、看舌、問(wèn)起居，弄清身體目前真實(shí)的狀態(tài)。

案例一：過(guò)服清熱藥，傷陽(yáng)成痿的壞病

曾接診一個(gè)8歲男孩，確診肌營(yíng)養(yǎng)不良2年，起初僅雙下肢無(wú)力，家長(zhǎng)自行購(gòu)買“清熱利濕”成藥服用半年，后來(lái)孩子逐漸精神萎靡、四肢發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。

這是典型壞病——本為脾腎不足，反被寒涼遏制陽(yáng)氣，轉(zhuǎn)為陽(yáng)虛寒凝。

我未再用清熱藥，而以黃芪桂枝五物湯合四逆湯加減：黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、干姜、附子（先煎）。

服藥兩周，手足漸溫，精神好轉(zhuǎn)，站立稍穩(wěn)。

這就是不治“痿”而治“壞”，從溫陽(yáng)散寒入手。

案例二：誤補(bǔ)滋膩，困脾生濕的壞病

另一個(gè)小女孩，6歲，肌營(yíng)養(yǎng)不良病史3年，家長(zhǎng)長(zhǎng)期予健脾補(bǔ)腎膏方，內(nèi)含大量熟地、山萸肉、阿膠，結(jié)果孩子食欲極差，舌苔厚膩，肌肉松弛反加重。

此為誤補(bǔ)滯脾、痰濕內(nèi)阻之壞病。

我改用香砂六君子湯合平胃散加減：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸、木香。

旨在醒脾化痰、運(yùn)中焦。一周后苔漸退，知饑能食，肌力未退反進(jìn)。

治肌營(yíng)養(yǎng)不良?jí)牟。毎盐找韵氯c(diǎn)：

第一，跳出“肌病”想病機(jī)——同樣是肌無(wú)力，脈弱舌淡為氣虛，脈沉苔膩為濕困，脈細(xì)舌紅為陰虛。不可一見(jiàn)痿軟就補(bǔ)脾腎。

第二，追問(wèn)病史知逆源——是否用過(guò)激素？是否過(guò)服清熱？是否滋補(bǔ)太早？弄清“如何治壞”才能逆轉(zhuǎn)誤治。

第三，方隨證轉(zhuǎn)治當(dāng)下——陽(yáng)虛溫陽(yáng)，濕阻化濕，氣滯疏肝，同時(shí)修復(fù)誤治之傷。

肌營(yíng)養(yǎng)不良?jí)牟?，核心仍是八綱與臟腑辨證：

寒熱：患兒多偏虛寒，忌盲目清熱；

虛實(shí)：常虛實(shí)相兼，脾虛為本，可夾濕、夾瘀、夾郁；

表里：病在肌肉屬脾，主里，但可兼表氣不固、營(yíng)衛(wèi)不和。

如今臨床所見(jiàn)肌營(yíng)養(yǎng)不良，多半已是壞病。

這不是說(shuō)中醫(yī)無(wú)力，而是提醒我們：更要堅(jiān)持仲景“觀其脈證”的精神。

不執(zhí)專病專方，不懼病情復(fù)雜，只要脈證辨明，哪怕壞病亦有轉(zhuǎn)機(jī)。

正如前不久一位10歲患兒，病史5年，長(zhǎng)期中西藥雜投，現(xiàn)四肢無(wú)力、食欲差、夜尿多、情緒低落。

我察其脈弦細(xì)、舌淡苔薄白，辨為肝郁脾虛、陽(yáng)氣不展。

予逍遙散合黃芪建中湯加減，疏肝健脾、溫中益氣。兩周后母親反饋：“孩子愿意吃飯了，情緒明顯好轉(zhuǎn)，腿似乎有勁了些。”

結(jié)語(yǔ)：

所以說(shuō)，肌營(yíng)養(yǎng)不良?jí)牟〔⒉豢膳拢膳碌氖枪淌匾环?、不知變通?/p>

中醫(yī)真正可貴的是，無(wú)論病被治得多“壞”，仍能通過(guò)辨證，從混沌中理出頭緒。

這正是胡希恕先生“壞病”思想給我們的啟示——病或許變復(fù)雜了，但中醫(yī)辨證論治的根本始終未變。

希望患兒家長(zhǎng)和醫(yī)者都能明白：肌營(yíng)養(yǎng)不良不等于純虛證，尤其是久治效差者，更需考慮是否已成壞病。

找一個(gè)能靜心摸脈、仔細(xì)辨證的大夫，比盲目追求名醫(yī)更重要。