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界定高危人群，臨床合理用藥

撰文：張?zhí)﹦?/strong>

尿酸（UA）主要在肝臟、腸道以及血管內(nèi)皮細(xì)胞中合成，是食物中外源性嘌呤以及受損細(xì)胞和死亡細(xì)胞中的內(nèi)源性嘌呤的最終代謝產(chǎn)物。腎臟在UA排泄過程中占據(jù)主導(dǎo)地位，每日產(chǎn)生的UA中約有70%由腎臟排泄；余下的30%則通過腸道排出[1]。適度的尿酸（UA）具有抗氧化功能，然而，尿酸的過量蓄積引發(fā)的高尿酸血癥（HUA）會(huì)對(duì)機(jī)體的多個(gè)器官造成不同程度的損傷，涉及腎臟、心血管系統(tǒng)以及肌肉骨骼等多個(gè)系統(tǒng)[2]。

此外，HUA與多種代謝性疾病，例如糖尿病、高脂血癥、高血壓等，存在相互因果關(guān)系，互為促進(jìn)[3]。這不僅提升了不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加劇了臨床治療的復(fù)雜性。

然而，過往對(duì)于HUA高風(fēng)險(xiǎn)群體的治療策略缺乏明確性?；谏鲜霰尘?，多位專家共同參與，針對(duì)HUA的藥物治療策略進(jìn)行了深入探討，并撰寫了《高危高尿酸血癥藥物降尿酸治療專家共識(shí)》（圖1）。

圖1：HUA最新用藥共識(shí)截圖（以下統(tǒng)稱共識(shí)）[4]

三大核心更新：ULT新藥、合并癥優(yōu)化用藥及高危人群管理

本次共識(shí)修訂的核心內(nèi)容主要集中在降尿酸治療（ULT）部分領(lǐng)域，該部分更新了眾多要點(diǎn)。相較于2023年版的多學(xué)科專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱多學(xué)科共識(shí)）[5]，在藥物應(yīng)用方面提出了更多具有實(shí)踐價(jià)值的指導(dǎo)原則：

要點(diǎn)一：首次提出HUA高危人群的概念和定義，并圍繞這部分群體開展藥物治療

在多學(xué)科共識(shí)中，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群提出了明確的概念界定，并強(qiáng)調(diào)了對(duì)該人群的重視與篩查工作的必要性。

該共識(shí)指出存在預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，若不進(jìn)行綜合管理可能會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)局的HUA稱為難治性痛風(fēng)（HrHUA）。

• 如HUA合并痛風(fēng)或關(guān)節(jié)單鈉尿酸鹽（MSU）晶體沉積

• 合并腎臟疾病（腎結(jié)石、CKD）

• 合并心血管疾?。ǜ哐獕?、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死、房顫）

• 合并代謝性疾病（2型糖尿病、肥胖、MetS、高脂血癥、NAFLD）

• 合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄗ渲校┑?/p>

此次共識(shí)針對(duì)該特定人群，明確了當(dāng)其合并多種并發(fā)癥時(shí)的藥物選擇策略，并基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐指南，提出了相應(yīng)的建議（具體見表2）。

要點(diǎn)二：增加新藥物內(nèi)容及指導(dǎo)

共識(shí)中加入新型ULT藥物：多替諾雷。

多替諾雷作為一種新型的選擇性尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT1）抑制劑，已在國(guó)內(nèi)獲批上市。該藥物展現(xiàn)出顯著的降低血尿酸水平的能力，其效果與非布司他和苯溴馬隆相當(dāng)。其作用機(jī)制與雷西納德類似，適用于存在或不存在痛風(fēng)癥狀的HUA患者[6]。

當(dāng)前可選擇ULT的藥物增加至4種：別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆及多替諾雷。

要點(diǎn)三：除去ULT降低UA的同時(shí)，對(duì)合并癥提出更為詳細(xì)的首選用藥推薦

在多學(xué)科共識(shí)中，針對(duì)HUA或痛風(fēng)合并多種并發(fā)癥的情況，盡管有所提及，但未提供更為詳盡的指導(dǎo)性意見和具體措施。隨著循證醫(yī)學(xué)的推進(jìn)，本次共識(shí)更新針對(duì)不同合并癥狀態(tài)，推薦使用具有降尿酸作用的藥物，并提供了具體的建議、實(shí)踐指導(dǎo)以及推薦等級(jí)，從而為臨床實(shí)踐提供更為系統(tǒng)化的指導(dǎo)（具體參見表1）。

綜上所述，針對(duì)HUA群體的共識(shí)提出了高危概念，該共識(shí)的發(fā)布，亦表明了HUA在代謝性指標(biāo)中的關(guān)鍵性及其潛在危害，其目的在于倡導(dǎo)醫(yī)師對(duì)HUA及HrHUA實(shí)施合理藥物治療。

部分臨床實(shí)踐要點(diǎn)

在此次共識(shí)中，眾多推薦意見與臨床實(shí)踐緊密相關(guān)。筆者對(duì)部分實(shí)踐要點(diǎn)中的細(xì)節(jié)問題進(jìn)行了梳理，并強(qiáng)調(diào)了這些問題的重要性。

一、CKD群體如何選擇降尿酸藥物？

長(zhǎng)期存在的HUA被認(rèn)為是慢性腎臟?。–KD）發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且能夠加速CKD的進(jìn)展。UA可能通過促進(jìn)炎癥反應(yīng)、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙、促進(jìn)血管病變、促進(jìn)纖維化以及“二次打擊”等機(jī)制，促進(jìn)CKD的發(fā)生和發(fā)展[7,8]。CKD的存在也會(huì)影響UA的排泄，形成惡性循環(huán)，在CKD群體中啟動(dòng)ULT的同時(shí)，需結(jié)合估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）結(jié)果選擇合適的藥物（圖2）。

圖2：腎功能不全降尿酸使用注意事項(xiàng)一覽表

二、不同合并癥狀態(tài)下如何選擇藥物？

鑒于HUA患者可能合并多種代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，諸多合并癥仍需通過藥物聯(lián)合治療。共識(shí)針對(duì)聯(lián)合藥物治療提出了多種首選藥物劑型及方案以供選擇（表1）。

表1：不同合并狀態(tài)下藥物推薦一覽表

*SGLT-2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2受體抑制劑 ARBs：血管緊張素II受體拮抗劑 ARNI：血管緊張素受體-神經(jīng)肽酶抑制劑

共識(shí)推薦意見一覽

此次共識(shí)總結(jié)出問題及相關(guān)推薦證據(jù)一覽如表2，所有推薦意見后均有相應(yīng)的證據(jù)及推薦等級(jí)，此次共識(shí)對(duì)證據(jù)的等級(jí)采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版證據(jù)等級(jí)》進(jìn)行評(píng)估。

表2：共識(shí)中針對(duì)多項(xiàng)臨床問題提出的推薦意見一覽表

*CKD：慢性腎臟病 MetS：代謝綜合征 NAFLD：代謝相關(guān)脂肪性肝病 HrHUA：高危高尿酸血癥ULT：降尿酸藥物治療 UA：血尿酸 HF：心力衰竭 T2DM：2型糖尿病 GPS：良好實(shí)踐聲明 NSAIDs：非甾體類抗炎藥物

參考文獻(xiàn)：

[1]Mei Y, Dong B, Geng Z, Xu L. Excess Uric Acid Induces Gouty Nephropathy Through Crystal Formation: A Review of Recent Insights. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jul 14;13:911968.

[2]Zhang T, Liu W, Gao S. Exercise and hyperuricemia: an opinion article. Ann Med. 2024 Dec;56(1):2396075.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2020,26(1):1-13.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)風(fēng)濕免疫專委會(huì).高危高尿酸血癥藥物降尿酸治療專家共識(shí)(2025版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2025,105(29):2469-2482.

[5]鄭雪豹,李琰華.降尿酸藥物對(duì)高尿酸血癥患者腎臟、心血管影響的研究進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué),2024,46(03):332-336.

[6]多替諾雷藥物說明書

[7]李一林,夏平,任燕.慢性腎臟病與高尿酸血癥相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2025,63(10):88-92.

[8]藍(lán)淑珍,周恩超.高尿酸血癥對(duì)慢性腎臟病影響的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2022,15(09):878-882.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

責(zé)任編輯：銀子

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