2025年8月22日，第二屆全國"仁心妙手"人工心臟病例大賽首場華東分賽區(qū)在第八屆東方心臟大血管外科會議期間隆重舉行。本次大賽匯聚了全國頂尖的心血管專家和學(xué)者，來自華東7家知名醫(yī)院的臨床精英同臺競技，展示人工心臟技術(shù)在復(fù)雜病例中的創(chuàng)新應(yīng)用。

經(jīng)過激烈角逐，南京市第一醫(yī)院心血管外科李良鵬醫(yī)師憑借一例極具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜心源性休克患者救治案例榮獲本次華東賽區(qū)冠軍。該病例充分展現(xiàn)了LVAD在危重癥患者中的卓越表現(xiàn)，體現(xiàn)了南京市一團(tuán)隊成熟的治療策略、精湛的手術(shù)技藝以及優(yōu)秀的團(tuán)隊協(xié)作精神，為臨床同道提供了寶貴的治療經(jīng)驗。

圖：大會主席薛松教授為李良鵬醫(yī)師頒發(fā)冠軍獎杯

病例看點

這是一例極具挑戰(zhàn)性的復(fù)雜心源性休克患者救治案例。50歲男性患者因廣泛前壁心肌梗死導(dǎo)致頑固性心源性休克，經(jīng)ECMO支持25天后成功橋接至LVAD，整個治療歷程充滿挑戰(zhàn)，最終患者康復(fù)出院。該病例展示了從臨時機(jī)械支持到長期心室輔助的成功轉(zhuǎn)換策略，為類似危重患者的救治提供了寶貴經(jīng)驗。

病例詳情

患者基本信息與入院經(jīng)過

患者王某，男性，50歲，因突發(fā)胸痛胸悶就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死，緊急轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院后患者循環(huán)極不穩(wěn)定，經(jīng)心肺復(fù)蘇后因心源性休克行VA-ECMO植入，急診冠脈造影顯示左主干中段99%狹窄、前降支近端90%狹窄、右冠中段95%狹窄，當(dāng)日急診行PCI治療開通前降支，后轉(zhuǎn)至另外?？漆t(yī)院繼續(xù)治療，再次行PCI，于右冠中段植入支架一枚。

盡管冠脈血運(yùn)重建完全，但在ECMO支持下調(diào)流量后患者左室收縮功能仍無法維持循環(huán)，家屬遂聯(lián)系南京市第一醫(yī)院會診。考慮患者年齡相對較輕，心功能存在恢復(fù)可能性，且合并重癥感染不符合急診心臟移植指征，決定轉(zhuǎn)入南京市第一醫(yī)院進(jìn)一步治療。

入院時病情評估

患者轉(zhuǎn)入南京市第一醫(yī)院ICU時已是發(fā)病后第24天。查體發(fā)現(xiàn)患者神志清楚但精神萎靡，四肢肌力2-3級，已行氣管切開接呼吸機(jī)輔助通氣，攜帶ECMO輔助循環(huán)（轉(zhuǎn)速2600r/min，血流量2.4L/min）及多種血管活性藥物。

入院主要診斷：

1.心源性休克；2. 急性心肌梗死；3. 冠狀動脈支架植入后狀態(tài)；4. ECMO植入術(shù)后；5. 肺部感染；6. 心肺復(fù)蘇術(shù)后；7. 急性腎損傷；8. 心功能Ⅳ級。

床旁心臟超聲顯示左房47mm，左室舒張末徑55mm，射血分?jǐn)?shù)32%，存在節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙，右心收縮功能基本正常。實驗室檢查顯示嚴(yán)重的心肌損傷標(biāo)志物升高（cTNT 1219.00ng/L，CK-MB 18.00U/L），BNP高達(dá)1430.00pg/ml，同時伴有炎癥指標(biāo)顯著升高（PCT 2.219ng/ml，IL-6 120.93pg/mL），提示合并嚴(yán)重感染。

治療挑戰(zhàn)與策略制定

這例患者面臨的核心挑戰(zhàn)在于如何在嚴(yán)重感染狀態(tài)下為心源性休克患者選擇合適的機(jī)械循環(huán)支持策略?；颊呓?jīng)過25天的ECMO支持，心功能改善仍不明顯，而長期ECMO支持并發(fā)癥風(fēng)險不斷增加。此時膜肺表面血栓形成較多，氧合效率下降，患者足趾出現(xiàn)紫紺，血小板下降，腹股溝置管處滲血，存在血流感染可能。

入院第二天，經(jīng)過充分評估后醫(yī)療團(tuán)隊決定撤除ECMO。一方面，VA-ECMO的逆行動脈血流會增加左心室后負(fù)荷和舒張末壓力，對急性心梗后患者的心功能恢復(fù)不利；另一方面，心臟超聲評估顯示右心功能尚可，為后續(xù)左心輔助治療創(chuàng)造了條件。

撤除ECMO后，患者出現(xiàn)體溫升高，早期呈現(xiàn)"高排低阻"的感染性休克表現(xiàn)，后逐漸轉(zhuǎn)為低心排的心源性休克。醫(yī)療團(tuán)隊及時放置IABP進(jìn)行1:1反搏支持，同時啟動CRRT治療，積極控制感染并優(yōu)化臟器功能。

LVAD技術(shù)選擇與術(shù)前準(zhǔn)備

對于需要長期機(jī)械循環(huán)支持的患者，左心室輔助裝置（LVAD）是理想的治療選擇。LVAD能夠減輕左心室負(fù)荷、替代左心泵血功能。根據(jù)INTERMACS研究數(shù)據(jù)，需要VA-ECMO支持的患者如果無后續(xù)心臟移植或LVAD治療，院內(nèi)生存率僅35%。

經(jīng)過慎重考慮，治療團(tuán)隊決定為患者植入左心室輔助裝置進(jìn)行治療。

術(shù)前最關(guān)鍵的準(zhǔn)備工作是感染控制。敗血癥或活動性感染是LVAD植入的絕對禁忌證，相比接受傳統(tǒng)心臟手術(shù)的患者，LVAD植入術(shù)后感染風(fēng)險更高。醫(yī)療團(tuán)隊采用強(qiáng)化抗感染方案，經(jīng)過一周的積極治療，患者體溫穩(wěn)定，炎癥指標(biāo)逐漸下降，PCT從最高20.005ng/ml降至3.158ng/ml，胸片顯示肺部感染明顯改善，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。

手術(shù)實施與技術(shù)要點

在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，南京市第一醫(yī)院心血管外科團(tuán)隊實施了左心室輔助裝置植入術(shù)。手術(shù)由陳鑫院長和邱志兵主任共同完成，手術(shù)時間205分鐘，體外循環(huán)時間104分鐘，主動脈阻斷時間42分鐘。

手術(shù)中醫(yī)療團(tuán)隊特別注意簡化操作，減少手術(shù)時間和術(shù)中出血。術(shù)后患者帶入多種監(jiān)護(hù)導(dǎo)管返回ICU。術(shù)后初期團(tuán)隊選擇保留IABP導(dǎo)管，這是基于對患者右心功能狀態(tài)的謹(jǐn)慎評估。雖然理論上左心輔助啟動后IABP成為多余，但考慮到患者心功能的脆弱性，醫(yī)療團(tuán)隊采用了漸進(jìn)式撤除策略。

術(shù)后管理與恢復(fù)過程

術(shù)后管理的核心是循環(huán)穩(wěn)定和臟器保護(hù)。治療團(tuán)隊通過維持充分的前負(fù)荷、合理使用強(qiáng)心藥物、控制心室率來優(yōu)化血液動力學(xué)狀態(tài)。

術(shù)后第二天，在確認(rèn)左心輔助充分、右心功能穩(wěn)定后，成功撤除IABP?；颊哐h(huán)逐漸穩(wěn)定，強(qiáng)心藥物需求明顯減少。團(tuán)隊繼續(xù)抗感染治療，加用米卡芬凈預(yù)防真菌感染，同時維持CRRT治療保護(hù)腎功能。

術(shù)后第13天，患者脫離呼吸機(jī)支持，第15天拔除氣管套管恢復(fù)自主呼吸，第20天轉(zhuǎn)出ICU至普通病房。整個ICU住院期間，患者逐步下床活動，生活質(zhì)量明顯改善。

術(shù)后復(fù)查心臟超聲顯示心功能明顯改善：左房36mm，左室52mm，射血分?jǐn)?shù)提升至36%，右室收縮功能正常。這一結(jié)果驗證了治療策略的正確性。

圖：患者康復(fù)運(yùn)動中

隨訪結(jié)果與預(yù)后評估

患者于術(shù)后58天康復(fù)出院，出院時循環(huán)穩(wěn)定，LVAD運(yùn)行良好，能夠獨(dú)立行走和進(jìn)行日?；顒?。術(shù)后半年隨訪顯示，患者生活質(zhì)量良好，定期門診復(fù)查顯示裝置運(yùn)行正常，心功能維持穩(wěn)定。

專家討論

關(guān)于臨時輔助TCS撤除時機(jī)

孫曉寧教授

患者完成LVAD手術(shù)后，IABP應(yīng)當(dāng)盡早撤除。LVAD植入后流量較大，IABP在主動脈中起的作用不大，一定程度上還會成為血管中的異物，影響血液流動，對心臟恢復(fù)沒有太大幫助。

李良鵬醫(yī)師

大多數(shù)病例均是當(dāng)天撤除IABP，本例患者在VAD植入后血壓仍不穩(wěn)定，因此IABP沒有立即撤除，維持血壓，同時幫助主動脈瓣1：1開放，逐步過渡，第二天再次評估后撤除IABP。

關(guān)于心臟移植及LVAD的選擇、心臟恢復(fù)評估

錢希明教授

這例病例非?？部?，經(jīng)過了搭橋、PCI一直未恢復(fù)，后續(xù)氣管插管、氣管切開，過程中使用了VA-ECMO、IABP等臨時輔助。在決策時，心臟移植和LVAD兩種選擇是如何考慮的？同時患者心梗后心源性休克，在VAD植入持續(xù)輔助后，可能心臟會有所改善，可以評估撤泵可能。

李良鵬醫(yī)師

患者在心梗治療一個月后，下調(diào)ECMO流量循環(huán)無法維持。因此擬升級治療，但因心臟供體緊缺，患者合并重癥感染，同時考慮心功能有恢復(fù)可能，因此最終選擇脈動性大流量LVAD。目前出院半年，正在持續(xù)隨訪，定期評估心功能恢復(fù)情況。

經(jīng)驗總結(jié)

該病例的成功救治為復(fù)雜心源性休克患者的治療提供了寶貴經(jīng)驗。ECMO撤除橋接到LVAD的策略是可行的，但需要充分的術(shù)前評估和優(yōu)化。術(shù)前盡可能改善患者基礎(chǔ)狀況、控制感染、穩(wěn)定臟器功能是成功的基礎(chǔ)。簡化術(shù)中操作、減少手術(shù)時間和出血風(fēng)險同樣重要。

LVAD左心室輔助裝置在本例患者中展現(xiàn)出的技術(shù)優(yōu)勢值得臨床重視。其脈動血流特性、高流量支持能力、無插入管設(shè)計以及良好的血液相容性，為復(fù)雜危重患者的救治提供了新的治療選擇。隨著臨床經(jīng)驗的積累和技術(shù)的不斷完善，LVAD技術(shù)將為更多終末期心衰患者帶來生存希望。

學(xué)術(shù)拓展

永仁心EVA-Pulsar?作為國內(nèi)唯一獲批可用于長期輔助的中國人工心臟，永仁心采用全新一代純水液力懸浮技術(shù)，能夠產(chǎn)生近似生理性的搏動血流，這與傳統(tǒng)第三代連續(xù)流LVAD形成顯著差異。

圖：永仁心的脈動血流和傳統(tǒng)磁懸浮平流對比

對于嚴(yán)重心源性休克患者而言，患者需要強(qiáng)有力的循環(huán)支持，永仁心的峰值流量可達(dá)20L/min，是目前已上市其他心室輔助的兩倍。同時，患者左室舒張末徑相對較?。?5mm臨界值），EVA-Pulsar?的無插入管設(shè)計（BioFlow技術(shù)）能夠降低心室抽吸風(fēng)險，避免對心臟造成額外損傷。此外，患者合并多臟器功能損害，脈動性血流更接近生理狀態(tài)，有助于終末器官灌注的改善和臟器功能恢復(fù)。

圖：永仁心無插入式血管，更適合小左心室患者

專家簡介

陳鑫

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邱志兵

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李良鵬

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