電子病歷的準確性既關乎診療質量，也影響醫(yī)患信任。

▲“CT報告現(xiàn)臟話”之類的低級錯誤，需想辦法避免。圖/天都新聞視頻截圖

文|唐傳艷

據(jù)華商報報道，近日，遼寧省新民市一網(wǎng)友發(fā)視頻稱，其在新民市人民醫(yī)院做了CT檢查后，報告單上卻出現(xiàn)了不文明用語。

對此，醫(yī)院9月23日發(fā)布情況說明稱，此事因影像科審核主任醫(yī)師沈某在完善影像報告過程中，打字有誤，造成不良影響。事件發(fā)生后，院方及醫(yī)生沈某第一時間聯(lián)系當事人進行誠懇道歉，并已取得當事人諒解。

對于這起個案，公眾應給予一定的寬容。據(jù)稱，當事醫(yī)生沈某已60歲，年齡增長導致視力下降，在患者眾多的繁忙診療環(huán)境中出現(xiàn)操作失誤。這種“眼花打錯字”的解釋，符合人體機能衰退的客觀規(guī)律，也折射出高齡醫(yī)務人員在數(shù)字化醫(yī)療轉型中難以適應的困境。

若將個別醫(yī)生的偶發(fā)失誤放大為行業(yè)性失范，既不符合實事求是原則，也不利于構建包容的醫(yī)患關系。

但也要看到，個案背后潛藏著電子病歷時代的特有風險。電子病歷系統(tǒng)為提升診療效率普遍采用模塊化設計，允許醫(yī)生通過復制粘貼快速生成報告，但這種便捷功能也可能成為錯誤滋生的溫床。

比如，系統(tǒng)自動填充的模板可能包含未更新的陳舊信息，導致“大爺患上婦科病”等荒誕錯誤。醫(yī)生在快速操作中若未仔細核對，更易出現(xiàn)藥名混淆、劑量錯誤等技術性失誤。

此次事件中“是他×的”等非常規(guī)表述，可能正是系統(tǒng)輸入法聯(lián)想功能與人工審核疏漏共同作用的結果。

手寫時代，醫(yī)生可對紙質病歷進行劃改并簽名確認，每一處修改都有跡可循。電子病歷的修改痕跡往往被系統(tǒng)自動覆蓋，導致追溯困難。

當前電子病歷的糾錯機制還不夠完善，特別在字組自動生成、零散報告單打印等情況下，系統(tǒng)難以全面覆蓋所有潛在錯誤點。比如門診病歷的碎片化記錄、檢查報告的即時打印等，都可能因系統(tǒng)設計缺陷或人為操作疏忽產(chǎn)生錯漏，且這些錯誤往往分散隱蔽，難以通過常規(guī)抽查發(fā)現(xiàn)。

防范電子病歷的特有風險，須開發(fā)功能強大且覆蓋全面的防錯糾錯系統(tǒng)。應引入或升級智能校驗模塊，通過AI算法識別敏感詞、異常數(shù)值等，在報告生成前自動攔截明顯錯誤。

在管理上，也需建立多級審核制度，對關鍵診療信息實施初審、復核、智能校驗等多重審核，確保每份電子病歷都經(jīng)過至少兩次人工核驗與系統(tǒng)驗證。

此外，還應針對老年醫(yī)務人員開發(fā)適老化輔助工具，如大字體界面、語音輸入功能等，降低其操作電子設備的難度，減少老年醫(yī)務人員因操作不嫻熟導致錯漏。

電子病歷徹底改變了“病歷跟著患者跑”的傳統(tǒng)模式，實現(xiàn)了健康信息的高效流轉與共享。電子病歷的推廣應用，是醫(yī)療行業(yè)數(shù)字化轉型的重要標志。

也因此，電子病歷的準確性既關乎診療質量，也影響醫(yī)患信任。一個錯別字、一句不文明用語，都可能被解讀為醫(yī)療態(tài)度不嚴謹甚至職業(yè)操守缺失，進而引發(fā)醫(yī)患矛盾。

醫(yī)療系統(tǒng)不妨以此為契機，在醫(yī)院管理、信息技術更新及人員培訓等方面加以改進，進而構建起技術防護、流程管控、人員培訓與患者監(jiān)督相結合的醫(yī)療文書安全防護網(wǎng)，從根本上杜絕“CT報告現(xiàn)臟話”之類的低級錯誤。

撰稿 / 唐傳艷（醫(yī)務工作者）

編輯 / 遲道華

校對 / 楊利

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