前言

結(jié)直腸癌（CRC）是目前全球最常見的惡性腫瘤之一，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，CRC患者的生存預(yù)后與臨床分期相關(guān)，其5年生存率隨著疾病進展明顯下降。因此，早篩、早診、早治對于CRC患者的預(yù)后至關(guān)重要1。本期聚焦于一例乙狀結(jié)腸癌病例，該患者在治療過程中使用左亞葉酸與5-氟尿嘧啶（5-FU）同步輸注的方案，病情達(dá)到部分緩解（PR），進而獲得手術(shù)切除的機會，最終實現(xiàn)病理完全緩解（pCR），術(shù)后癥狀出現(xiàn)明顯改善。希望通過分享該病例的診治過程，為臨床治療乙狀結(jié)腸癌增添更多具有價值和實用性的參考依據(jù)。

患者病例

基本情況

• 女性，41歲

現(xiàn)病史

2025-01因“大便習(xí)慣改變、伴排便困難”至外院就診。

輔助檢查

• 腸鏡檢查（2025-01）：乙狀結(jié)腸腫瘤（ca），乙狀結(jié)腸息肉。

• CT檢查（2025-01）：考慮乙狀結(jié)腸惡性腫瘤，周圍多發(fā)增大淋巴結(jié)。膽囊結(jié)石。

• 腹部CT增強檢查（2025-01-19）：右肝異常強化灶，不典型血管瘤可能大，多性肝囊腫、膽囊結(jié)石。

• 基因檢測：KRAS突變+，APC突變+，F(xiàn)BXW7突變+；MSI-H，MMR+。

• 病例會診結(jié)果：乙狀結(jié)腸腺癌。

診斷

1. 乙狀結(jié)腸惡性腫瘤（cT4N2Mx）

2. 肝門淋巴結(jié)腫大

3. 膽囊結(jié)石

4. 多發(fā)性肝囊腫

5. 化療后骨髓抑制，藥物性粒細(xì)胞減少（IV度）

6. 基因檢測提示：KRAS突變+，APC突變+，F(xiàn)BXW7突變+；MSI-H，MMR+

多學(xué)科診療（MDT）治療決策與療效評估

• 2025-01-21，外科予以奧沙利鉑+卡培他濱化療，耐受可。

• 2025-2-14、2025-3-5、2025-3-19、2025-3-31給予伊立替康+奧沙利鉑+左亞葉酸鈉+氟尿嘧啶化療4個周期。2025-03-05加用替雷利珠單抗免疫治療。

• 2025-03-25給予替雷利珠單抗免疫治療。

療效評價：PR，患者獲得手術(shù)機會。

• 經(jīng)過MDT會診，外科評估可行手術(shù)治療，于2025-04-18進行手術(shù)。術(shù)后患者癥狀明顯改善。

療效評價：2025-04-23 腫瘤退縮等級（TRG） 0分 ，pCR。

病理診斷

1. 標(biāo)本名稱：乙狀結(jié)腸癌根治標(biāo)本。

2. 腫瘤所在位置：乙狀結(jié)腸；腫瘤大?。?×2cm；組織學(xué)類型：腸壁粘膜層至固有肌層周圍脂肪組織內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞及泡沫細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維組織增生并粘液池形成，符合治療后改變，未見腫瘤殘余；上下切緣：未見癌；放射狀切緣：未見癌。

3. 淋巴結(jié)：腸周淋巴結(jié)（32個）未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

4. 周圍腸粘膜：未見特殊。

5. 另送（腸系膜淋巴結(jié)）為脂肪結(jié)締組織，未見淋巴結(jié)，未見腫瘤累及。

6. 新輔助化療后病理學(xué)評估：0（完全反應(yīng)）無腫瘤細(xì)胞殘留。

圖1. 影像學(xué)檢查結(jié)果：2024-01-19化療前（左）、2024-04-01近期復(fù)查（右）

圖2. 影像學(xué)檢查結(jié)果：化療后（左）、手術(shù)前（右）

病例小結(jié)

該病例為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤（cT4N2Mx），患者存在肝門淋巴結(jié)腫大、膽囊結(jié)石、多發(fā)性肝囊腫、化療后骨髓抑制，藥物性粒細(xì)胞減少（IV度）的病情。為患者爭取手術(shù)機會，新型亞葉酸帶來了更多機會。此外，MSI-H合并KRAS突變的患者對單免療效欠佳，使用左亞葉酸鈉聯(lián)合氟尿嘧啶同時輸注的方案，獲得了和雙免一樣的pCR，為患者爭取了手術(shù)機會，帶來了更好的生存獲益。

總結(jié)與思考

本病例為41歲女性乙狀結(jié)腸腺癌（cT4N2Mx）患者，伴肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、MSI-H及KRAS/APC/FBXW7共突變等高危特征。通過MDT制定個體化方案：前期采用伊立替康+奧沙利鉑+左亞葉酸鈉+5-FU的方案聯(lián)合替雷利珠單抗，4個周期后實現(xiàn)PR，最終成功進行手術(shù)切除，并達(dá)到pCR，TRG為0分，術(shù)后患者病情出現(xiàn)明顯改善，凸顯了該方案在乙狀結(jié)腸癌治療中的臨床價值。

免疫單藥治療是微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯配修復(fù)缺陷（MSI-H/dMMR）型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）的基礎(chǔ)治療方案，但對于伴有轉(zhuǎn)移的患者，其療效欠佳，仍存在進步的空間2-3。本例患者采用多藥聯(lián)合治療的方案，起到全程增效，療效與安全性兼顧的作用。在聯(lián)合治療中，患者使用左亞葉酸鈉與5-FU同輸?shù)姆桨?，一方面，注射用左亞葉酸鈉與5-FU同時輸注的方案可以顯著延長患者的無進展生存期（PFS）和總生存期（OS），而不增加安全性風(fēng)險4。國外的一項回顧性研究顯示，相較于傳統(tǒng)左亞葉酸鈣/5-FU序貫方案，左亞葉酸鈉/5-FU同輸方案可顯著將患者的中位PFS延長 7.5個月，疾病進展風(fēng)險降低50%；中位OS延長4.3個月，死亡風(fēng)險降低40%5。另一方面，靜脈同時輸注可能是發(fā)揮亞葉酸制劑對5-FU配伍增效作用的給藥模式，注射用左亞葉酸為鈉鹽制劑，更高的溶解度使其可與5-FU混合后同時輸注4，較傳統(tǒng)序貫方案減少了輸液步驟，縮短了治療周期。目前，注射用左亞葉酸鈉因其更高的活性和較低的劑量需求正在逐漸成為化療增敏的優(yōu)選藥物4。

本例證實，左亞葉酸鈉/5-FU同步輸注方案在結(jié)直腸癌治療中具有顯著優(yōu)勢，尤其適用于基因分型復(fù)雜或?qū)γ庖咧委煵幻舾械幕颊?。未來需進一步探索結(jié)直腸癌生物標(biāo)志物的篩選，以提升個體化治療精準(zhǔn)度，同時強化并落實MDT模式在腫瘤患者中的應(yīng)用，為更多結(jié)直腸癌患者提供高效、安全的綜合治療方案。

專家簡介

- 畢迎惠 教授-

• 青島市市立醫(yī)院腫瘤一科副主任醫(yī)師

• 山東免疫學(xué)會第二屆腫瘤免疫專業(yè)委員會委員

• 山東省醫(yī)學(xué)會第一屆姑息醫(yī)學(xué)分會青年委員會委員

• 山東省醫(yī)藥教育協(xié)會腫瘤放療專業(yè)委員會委員

• 山東省生物治療分會青年委員會委員

• 山東省臨床腫瘤學(xué)會腫瘤放射治療專家委員會第一屆委員會委員

• 青島市醫(yī)學(xué)會腫瘤放射治療?？品謺瘑T

• 青島市抗癌協(xié)會老年腫瘤專業(yè)委員會委員

• 中國抗癌協(xié)會會員

• 山東省抗癌協(xié)會淋巴瘤分會委員

參考文獻(xiàn)：

1. 李琳, 李旭, 譚坤, 鄧韌, 高琳娜, 汪曉東. 中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)現(xiàn)狀及趨勢. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2025, 32(6): 694-701.

2. 饒佳偉, 陳創(chuàng)奇. 晚期結(jié)直腸癌免疫治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J/CD]. 消化腫瘤雜志(電子版), 2024, 16(3):284-290.

3. 王昕, 喬蓉, 孔勝男, 楊瑞霞, 黑悅, 秦鴻雁, 陳衍. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移免疫治療研究進展[J]. 中國腫瘤臨床, 2024, 51(24): 1273-1279.

4. 中國抗癌協(xié)會腫瘤整體評估專業(yè)委員會共識小組,劉波,張宏艷,王明磊,彭潔瓊.左亞葉酸在消化道腫瘤化療增敏中的臨床應(yīng)用中國專家共識[J].中國新藥雜志,2025,34(13):1396-1401.

5. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229.

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