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貫穿早期精準(zhǔn)診斷、分層個(gè)體化治療與長(zhǎng)期隨訪，讓前列腺癌患者實(shí)現(xiàn)生存獲益與生活質(zhì)量雙提升。

前列腺癌已成為我國(guó)中老年男性健康的重大威脅，其發(fā)病率持續(xù)上升，帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)也日益加重。值得關(guān)注的是，我國(guó)患者在初診時(shí)中晚期占比偏高，這意味著前列腺癌的診療策略不僅要強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，更需兼顧晚期的綜合管理。

近年來(lái)，前列腺癌診療取得了多項(xiàng)關(guān)鍵突破。在診斷方面，多參數(shù)磁共振（mpMRI）、前列腺特異性膜抗原PET-CT（PSMA PET-CT）等影像技術(shù)的應(yīng)用，極大提升了病灶定位與分期準(zhǔn)確性；經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢等技術(shù)的推廣，在提高檢測(cè)安全性的同時(shí)實(shí)現(xiàn)了更精準(zhǔn)的病理評(píng)估；此外，基因檢測(cè)的深入，進(jìn)一步為個(gè)體化治療奠定基礎(chǔ)。在治療層面，基于風(fēng)險(xiǎn)分層的全程管理路徑逐漸清晰，不同分期和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者能夠獲得更合理的治療方案。以恩扎盧胺為代表的新型內(nèi)分泌治療藥物（NHT）的出現(xiàn)，極大改善了晚期患者的預(yù)后，顯著延長(zhǎng)了生存，并在不同疾病階段均展現(xiàn)出臨床價(jià)值[1-2]。總體而言，前列腺癌的診斷和治療正逐步進(jìn)入精準(zhǔn)化、個(gè)體化和多學(xué)科協(xié)作的新階段，這些進(jìn)展不僅改善了患者生存結(jié)局，也為未來(lái)進(jìn)一步優(yōu)化臨床實(shí)踐提供了廣闊空間。

在此背景下，醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道特邀南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院曾濤教授，圍繞我國(guó)前列腺癌的早期診斷現(xiàn)狀、精準(zhǔn)分期與基因檢測(cè)價(jià)值、分層治療策略的選擇及其循證支持，以及長(zhǎng)程管理與隨訪要點(diǎn)，深入解讀前列腺癌全程管理的新理念與新實(shí)踐。

診斷先行：穿刺與分期的技術(shù)突破

在我國(guó)前列腺癌發(fā)病率持續(xù)攀升，2022年新發(fā)病例約13.42萬(wàn)，死亡人數(shù)約4.75萬(wàn)[3]，其發(fā)病率和死亡率分別居男性腫瘤的第6位和第7位。數(shù)據(jù)顯示，2023年美國(guó)前列腺癌患者的5年相對(duì)生存率高達(dá)97.0%，而我國(guó)患者的5年相對(duì)生存率僅為53.8%-66.4%[4-5]，這種差異與我國(guó)前列腺癌患者初診時(shí)分期較晚、可獲得根治性治療的機(jī)會(huì)較少密切相關(guān)。由此可見(jiàn)，推進(jìn)早期精準(zhǔn)診斷與科學(xué)分期對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

曾濤教授指出，精準(zhǔn)診斷是開(kāi)展治療的前提。前列腺穿刺活檢被公認(rèn)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，盡管部分患者對(duì)穿刺存在顧慮，但現(xiàn)代技術(shù)已顯著提升了安全性與舒適度。在臨床實(shí)踐中，穿刺前需全面評(píng)估患者的心血管狀況及用藥史，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的局麻下經(jīng)會(huì)陰穿刺技術(shù)，相較于傳統(tǒng)經(jīng)直腸途徑，不僅顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)，還能實(shí)現(xiàn)“無(wú)盲區(qū)”取樣，提高病理評(píng)估的準(zhǔn)確性，同時(shí)提升患者耐受性。在分期方面，需要進(jìn)行多維度綜合評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室檢查中，前列腺特異性抗原（PSA）水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供重要參考；影像學(xué)檢查中，mpMRI可評(píng)估腫瘤局部侵犯情況，如包膜或精囊受侵情況；CT掃描則用于排查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此外，前列腺酸性磷酸酶（PAP）、堿性磷酸酶（ALP）聯(lián)合骨掃描（ECT）可有效評(píng)估骨轉(zhuǎn)移情況。近年來(lái)，PET-CT（PSMA PET-CT）的應(yīng)用，使微小轉(zhuǎn)移灶能夠在分子水平被早期識(shí)別，進(jìn)一步提升了分期的精準(zhǔn)性。

曾濤教授還強(qiáng)調(diào)，前列腺癌作為典型“冷腫瘤”，對(duì)免疫治療的應(yīng)答有限，因此在診斷階段開(kāi)展基因檢測(cè)尤為重要。隨著對(duì)前列腺癌遺傳易感性的深入研究，基因檢測(cè)在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和早期篩查中的價(jià)值愈發(fā)凸顯。研究顯示，約5%~10%的前列腺癌為遺傳性腫瘤，這類(lèi)患者多發(fā)于較年輕年齡，且腫瘤侵襲性較高，常見(jiàn)相關(guān)基因包括BRCA1、BRCA2、HOXB13及ATM、CHEK2等DNA修復(fù)相關(guān)基因。對(duì)于有明確家族史的患者，尤其是一級(jí)親屬中曾在年輕時(shí)罹患前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌或胰腺癌者，基因檢測(cè)不僅可評(píng)估自身患病風(fēng)險(xiǎn)，還可為家族成員提供預(yù)防性篩查參考。在高危人群中，基因檢測(cè)甚至可提前數(shù)年至十余年識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)早期監(jiān)測(cè)和干預(yù)。然而，基因檢測(cè)需結(jié)合臨床信息綜合解讀：家族史提示遺傳風(fēng)險(xiǎn)，癥狀表現(xiàn)反映疾病階段，影像學(xué)檢查則評(píng)估病灶范圍與可疑程度。多維信息整合，可更精準(zhǔn)地判斷腫瘤性質(zhì)，指導(dǎo)個(gè)體化管理策略，實(shí)現(xiàn)從早期發(fā)現(xiàn)到精準(zhǔn)干預(yù)的全程優(yōu)化。

分層施治：從主動(dòng)監(jiān)測(cè)到綜合干預(yù)

前列腺癌具有高度異質(zhì)性，其治療策略需依賴(lài)精確風(fēng)險(xiǎn)分層制定。曾濤教授系統(tǒng)介紹了不同分期患者的治療選擇。對(duì)于局限性低危患者，腫瘤通常局限在前列腺內(nèi)，Gleason評(píng)分≤6分，PSA水平低且增長(zhǎng)緩慢。此類(lèi)“惰性”腫瘤可采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)，避免過(guò)度治療影響生活質(zhì)量。若患者較為年輕且手術(shù)意愿強(qiáng)烈，亦可選擇機(jī)器人輔助根治術(shù)，當(dāng)前技術(shù)能更好地保留性神經(jīng)功能，保護(hù)尿控及性功能；對(duì)于局限性中高?；颊?，通常Gleason評(píng)分≥7分，具有PSA顯著升高（如10-20ng/mL），或影像學(xué)提示包膜外、精囊侵犯等特征。該類(lèi)患者需采取根治性治療策略。若臨床評(píng)估認(rèn)為腫瘤負(fù)荷較大、根治性手術(shù)難度高，可先行新輔助治療，通常采用ADT聯(lián)合NHT，待治療6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，再行根治性手術(shù)。而對(duì)于腫瘤負(fù)荷較輕，即便存在精囊侵犯，也可考慮直接實(shí)施根治術(shù)。

對(duì)于局部晚期或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫瘤已突破前列腺包膜，侵犯精囊、直腸等鄰近組織或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常無(wú)法實(shí)現(xiàn)單純手術(shù)根治。需采取以系統(tǒng)治療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合策略：一般推薦先行ADT聯(lián)合NHT進(jìn)行系統(tǒng)治療，旨在快速降低腫瘤負(fù)荷、控制微轉(zhuǎn)移灶，為部分患者爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。在系統(tǒng)治療有效后，可進(jìn)行根治性前列腺切除+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，但由于腫瘤侵犯范圍廣，手術(shù)復(fù)雜度高，需特別注重鄰近器官功能保護(hù)（如直腸）和并發(fā)癥管理。

值得注意的是，對(duì)于處于mHSPC階段的患者，其治療策略與局限期存在根本差異。曾濤教授指出，盡管mHSPC患者已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但這一階段仍是控制疾病進(jìn)展的關(guān)鍵窗口。因此，治療應(yīng)以系統(tǒng)性干預(yù)為核心，并結(jié)合患者的腫瘤負(fù)荷、轉(zhuǎn)移部位、癥狀嚴(yán)重程度及基因特征等因素，制定個(gè)體化治療方案。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)積極應(yīng)用NHT，并結(jié)合ADT、化療、放療或局部治療等多種手段的“組合拳”策略，可以有效抑制腫瘤進(jìn)展，延緩疾病向去勢(shì)抵抗性前列腺癌（mCRPC）的轉(zhuǎn)化，為患者爭(zhēng)取更長(zhǎng)的生存期和更好的生活質(zhì)量。

目前，無(wú)論是在mHSPC階段還是CRPC階段，NHT均已成為治療的重要基石。在眾多新型內(nèi)分泌藥物中，恩扎盧胺作為目前唯一獲批用于mHSPC和CRPC各階段的雄激素受體信號(hào)通路抑制劑（ARSI），在多項(xiàng)高質(zhì)量Ⅲ期臨床研究（ARCHES、ENZAMET等）中均顯示出提升患者生存和生活質(zhì)量的顯著療效。

• ARCHES研究作為恩扎盧胺獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的關(guān)鍵研究，在今年ASCO年會(huì)上進(jìn)一步公布了5年隨訪結(jié)果[2]。數(shù)據(jù)顯示，恩扎盧胺聯(lián)合ADT組較對(duì)照組顯著降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)30%（HR 0.70；p=0.0003），五年生存率達(dá)到66%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的53%。值得注意的是，無(wú)論患者屬于高瘤負(fù)荷還是低瘤負(fù)荷，均能從該方案中獲益，顯示出恩扎盧胺在mHSPC患者中穩(wěn)定且廣泛的治療優(yōu)勢(shì)。

• ENZAMET研究[1]對(duì)比了一代AR抑制劑。結(jié)果顯示，恩扎盧胺組中位OS可達(dá)8年；治療第7個(gè)月PSA≤0.2 ng/ml與長(zhǎng)期生存密切相關(guān)，而恩扎盧胺組的達(dá)標(biāo)率明顯高于傳統(tǒng)治療方案，為mHSPC患者帶來(lái)了顯著的長(zhǎng)期生存獲益?；诔浞值难C證據(jù)，NCCN和CSCO指南均將恩扎盧胺列為全瘤負(fù)荷mHSPC的一線推薦（1A類(lèi)證據(jù)）。

總的來(lái)說(shuō)，前列腺癌的治療理念正在向個(gè)體化、分層化和多學(xué)科綜合方向發(fā)展。綜合患者的分期、分級(jí)、基因特征、身體狀況以及個(gè)人意愿來(lái)制定治療方案，從而在延長(zhǎng)生存期的同時(shí)，盡量保留患者的生活質(zhì)量。

贏在長(zhǎng)遠(yuǎn)：不止于監(jiān)測(cè)，更在于守護(hù)

前列腺癌治療的結(jié)束，并不意味著患者可以完全放松警惕。曾濤教授指出，長(zhǎng)期隨訪在前列腺癌管理中具有關(guān)鍵意義。即便完成手術(shù)、放療或全身治療，仍有一定比例的患者可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，隨訪的目的不僅在于及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，還包括評(píng)估和管理治療后可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期副作用，如尿控功能、性功能及骨健康狀況，從而為康復(fù)和支持治療提供及時(shí)干預(yù)。由于復(fù)發(fā)早期往往缺乏明顯癥狀，缺乏規(guī)范隨訪容易錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

在晚期前列腺癌的隨訪中，血清PSA水平和影像學(xué)評(píng)估是兩項(xiàng)核心指標(biāo)。血清PSA可反映腫瘤生物學(xué)活性，而影像學(xué)檢查則提供腫瘤擴(kuò)散和進(jìn)展的直接證據(jù)。China ARCHES研究[6]顯示，恩扎盧胺聯(lián)合ADT在中國(guó)mHSPC患者中療效顯著：PSA進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低87%，影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低67%，進(jìn)展至去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的風(fēng)險(xiǎn)降低82.8%；PSA降至不可檢測(cè)水平的患者比例從22.8%提升至76.3%。研究還顯示，恩扎盧胺可延緩高瘤負(fù)荷患者的疼痛進(jìn)展，延長(zhǎng)軀體功能惡化時(shí)間，同時(shí)在顯著改善疾病結(jié)局的同時(shí)保持良好生活質(zhì)量。作為口服制劑，恩扎盧胺給藥便利，不良事件發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，實(shí)現(xiàn)了療效與安全性的平衡，成為晚期前列腺癌分期治療的重要選擇，也為臨床實(shí)踐中基于PSA和影像學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與治療決策提供了有力支持。此外，前列腺癌隨訪應(yīng)結(jié)合治療方案、疾病分期及患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化安排，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)PSA變化和影像學(xué)進(jìn)展，以便及時(shí)調(diào)整治療策略，同時(shí)兼顧癥狀和生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)療效與安全的平衡。

總體而言，科學(xué)、規(guī)范的長(zhǎng)期隨訪不僅能夠及早發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，為臨床干預(yù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，更能夠系統(tǒng)評(píng)估和管理患者的功能狀態(tài)與全身健康。通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)PSA水平、影像學(xué)變化以及治療相關(guān)副作用，隨訪幫助患者保持尿控功能、性功能和骨骼健康，同時(shí)為心理支持、生活方式干預(yù)和康復(fù)治療提供科學(xué)依據(jù)。這種全方位的管理不僅延長(zhǎng)了患者的生存期，也顯著提升了生活質(zhì)量，讓患者在面對(duì)疾病的過(guò)程中更有信心、更有尊嚴(yán)地生活。換言之，規(guī)范隨訪不僅是醫(yī)學(xué)上的監(jiān)測(cè)，更是患者獲得長(zhǎng)期健康與全面關(guān)懷的重要保障。

專(zhuān)家簡(jiǎn)歷

曾濤 教授

• 醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、教授
  

• 南昌大學(xué)第二附屬泌尿外科副主任
  

• 泌尿系腫瘤診療中心主任
  

• 美國(guó)Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問(wèn)學(xué)者
  

• 江西省“百千萬(wàn)人才工程”人選
  

• 江西省“百人遠(yuǎn)航工程”人選
  

• 江西省衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對(duì)象
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)激光醫(yī)學(xué)分會(huì)外科學(xué)組委員
  

• 江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員
  

• 江西省醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科分會(huì)常委

• 江西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委
  

• 江西省整合醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)委員常委
  

• 國(guó)家自然基金評(píng)審專(zhuān)家

參考文獻(xiàn)：

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