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ESC 2025多項(xiàng)研究為阿司匹林在心血管防治領(lǐng)域的應(yīng)用帶來了全新視角與深刻啟示。

近年來我國心血管疾?。–VD）的患病率、死亡率持續(xù)上升，CVD已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題[1]。阿司匹林是最早被應(yīng)用于抗血小板治療的藥物，已被證明防治 CVD 效果顯著，并且是全世界范圍內(nèi)使用最廣泛的藥物之一[1]。8月29日至9月1日，2025年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC 2025）于西班牙馬德里盛大召開。本屆大會圍繞阿司匹林有多項(xiàng)重磅研究發(fā)布，使這一百年經(jīng)典老藥的臨床應(yīng)用煥發(fā)了新的生機(jī)?；诖耍谥腥A醫(yī)學(xué)會第二十七次心血管年會（CSC2025）期間，“醫(yī)學(xué)界”特邀陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）張志輝教授分享ESC 2025上阿司匹林的最新研究進(jìn)展，深入解讀這些研究成果背后的臨床意義和應(yīng)用前景。現(xiàn)整理如下，以饗讀者。

ESC 2025最新研究：阿司匹林在冠心病一/二級預(yù)防中的作用再認(rèn)識

張志輝教授指出，在冠心病及心血管疾病的防治領(lǐng)域，阿司匹林堪稱經(jīng)典藥物，用“歷久彌新”來形容它再合適不過。百年來，阿司匹林在心血管疾病防治方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。而且，隨著研究的不斷深入，一些新的發(fā)現(xiàn)讓我們認(rèn)識到阿司匹林還有更多此前未被充分關(guān)注的作用。在本次ESC大會上，有幾項(xiàng)研究格外引人注目。

脂蛋白（a）[Lp（a）]水平升高及與Lp（a）升高相關(guān)的基因型，已被證實(shí)是未來發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的預(yù)測因素[2]。然而，針對該人群的最佳一級預(yù)防策略仍不明確[2]。本次大會上公布的一項(xiàng)研究通過系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析，評估了阿司匹林在Lp（a）升高或攜帶Lp（a）升高相關(guān)基因型患者中，用于MACE一級預(yù)防的作用[2]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林與Lp（a）水平升高或攜帶rs-3798220-C基因型人群的MACE風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，且未顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。張志輝教授表示，這項(xiàng)研究結(jié)果提示，未來針對這部分患者的一級預(yù)防策略中，阿司匹林或?qū)⒄紦?jù)重要地位。

在長期服用阿司匹林且擬接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者中，追加服用阿司匹林的作用尚未得到充分研究。一項(xiàng)研究評估了長期服用阿司匹林且擬接受PCI的患者追加服用阿司匹林的安全性和有效性[3]。研究納入52,929例患者，將其分配至阿司匹林追加給藥組（PCI術(shù)前24小時(shí)內(nèi)服用300mg，n=8,823）和維持劑量組（服用100mg，n=44,106）。結(jié)果顯示，與維持劑量組相比，阿司匹林追加給藥組1個(gè)月內(nèi)的主要不良心腦血管事件（MACCE）風(fēng)險(xiǎn)，及1、3、6月時(shí)心梗風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（表1）。

表1：阿司匹林追加給藥可降低長期服用阿司匹林且擬行PCI患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)

張志輝教授指出，現(xiàn)階段國內(nèi)外權(quán)威指南對這一問題，尚未給出相關(guān)推薦意見。而此研究結(jié)果無疑為我們提供了新的線索和啟示。未來，或許可以通過開展大型隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）來進(jìn)一步驗(yàn)證該研究結(jié)果。倘若能夠證實(shí)追加服用阿司匹林的有效性，極有可能將改變我們的臨床實(shí)踐。

抗血小板藥物應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)把控與用藥選擇

許多心血管藥物都需通過CYP2C19酶進(jìn)行代謝，當(dāng)多種藥物依賴這一酶代謝時(shí)，就可能影響藥物作用的正常發(fā)揮。ESC大會上的一項(xiàng)研究納入已服用（超過2周）阿司匹林（81mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）的糖尿病合并冠狀動脈疾病患者，受試者被隨機(jī)分為奧美拉唑組（20mg/天）和安慰劑組，療程為2周，隨后兩組交叉換藥，繼續(xù)治療2周[4]。結(jié)果顯示，服用奧美拉唑前即有較高比例為氯吡格雷無應(yīng)答者（44%），且25%的初始應(yīng)答者在聯(lián)用后轉(zhuǎn)為無應(yīng)答者（圖1）。

圖1：服用奧美拉唑前后氯吡格雷應(yīng)答狀態(tài)的變化

對此，張志輝教授指出，氯吡格雷在臨床使用中，需注意CYP2C19基因的多態(tài)性，這是客觀存在的問題。從目前指南推薦的角度來看，若僅需單藥抗血小板治療，優(yōu)先推薦阿司匹林；若需聯(lián)合用藥，則會根據(jù)患者是急性冠狀動脈綜合征（ACS）還是慢性冠狀動脈綜合征（CCS）的不同狀態(tài)，選擇第二種抗血小板藥物。對于ACS患者，首選替格瑞洛，若患者不能耐受，則選用氯吡格雷；對于CCS患者，通常會聯(lián)用氯吡格雷。在聯(lián)用氯吡格雷或由替格瑞洛轉(zhuǎn)為氯吡格雷時(shí)，指南會建議在聯(lián)合用藥前先篩查患者的氯吡格雷應(yīng)答狀態(tài)，并在用藥期間進(jìn)行密切監(jiān)測。

張志輝教授強(qiáng)調(diào)，在他看來，對于阿司匹林和氯吡格雷這兩種最基礎(chǔ)、最常用的抗血小板藥物，過度糾結(jié)于二者孰優(yōu)孰劣并無太大必要。畢竟，目前關(guān)于這兩種藥物的研究證據(jù)都極為豐富，且它們在減少心血管事件方面均發(fā)揮了卓越作用，無疑都是臨床醫(yī)生治療CVD的“重要武器”。

使用注意事項(xiàng)：劑型選擇和服用時(shí)間

張志輝教授表示，在阿司匹林的臨床應(yīng)用中，劑型選擇與服用時(shí)間這兩個(gè)關(guān)鍵因素，對治療效果和安全性有著重要影響，然而在實(shí)際應(yīng)用中卻常被忽視，值得深入探討。從劑型層面來看，阿司匹林腸溶片是減少出血風(fēng)險(xiǎn)的重要創(chuàng)新。在抗血小板治療過程中，出血事件是備受關(guān)注的重點(diǎn)，而消化道出血尤為常見。阿司匹林腸溶制劑憑借其獨(dú)特的藥物表面腸溶包衣，具有抗酸而不耐堿的特征。使其在胃部酸性環(huán)境下幾乎不溶解，在腸道堿性環(huán)境下藥物發(fā)生分解。這種設(shè)計(jì)最大程度減少了藥物在胃部與胃黏膜的接觸，從而降低了對胃的損傷，有效減少了胃出血的發(fā)生幾率。

根據(jù)阿司匹林腸溶片在消化道內(nèi)代謝特點(diǎn)及其對消化道的損傷，建議餐前服用[5]。但在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)許多患者，甚至部分醫(yī)生，并未充分重視阿司匹林腸溶片的服用時(shí)間。不少患者習(xí)慣在飯后或進(jìn)食時(shí)服用，這種做法實(shí)際上削弱了腸溶制劑的優(yōu)勢，降低了其對胃黏膜的保護(hù)作用，進(jìn)而增加了胃出血的風(fēng)險(xiǎn)。這是因?yàn)?，餐后服用阿司匹林腸溶片，食物可改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，致使藥物在胃內(nèi)提前溶解，從而導(dǎo)致胃黏膜的損傷; 此外，進(jìn)食會使藥物在胃內(nèi)的停留時(shí)間延長，進(jìn)一步增加了藥物在胃內(nèi)溶解的機(jī)會

因此，作為醫(yī)生，我們有責(zé)任和義務(wù)向患者詳細(xì)講解阿司匹林的劑型特點(diǎn)和正確的服用時(shí)間。通過加強(qiáng)這方面的科普介紹，確?；颊吣軌蛘_用藥，充分發(fā)揮阿司匹林的治療作用，同時(shí)最大程度降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。

鞏固核心地位，推動個(gè)體化治療

張志輝教授強(qiáng)調(diào)，從既往眾多研究及臨床實(shí)踐來看，無論是冠心病患者的二級預(yù)防，還是對特定高危人群的一級預(yù)防，阿司匹林都發(fā)揮著不可替代的作用。至少就目前而言，阿司匹林在心血管疾病防治領(lǐng)域的核心地位仍未動搖。

與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)研究不斷深入，新的問題和研究成果持續(xù)涌現(xiàn)，也為阿司匹林開辟了新的應(yīng)用領(lǐng)域。例如，在降低脂蛋白（a）及其相關(guān)MACE事件增加的防治方面，阿司匹林都展現(xiàn)出了獨(dú)特的價(jià)值，有望進(jìn)一步擴(kuò)大其在心血管高危人群一級預(yù)防中的應(yīng)用范圍。此外，在長期服用阿司匹林且擬接受PCI的患者中，術(shù)前追加阿司匹林可降低MACCE風(fēng)險(xiǎn)與心梗發(fā)生率，這將推動該類患者圍手術(shù)期用藥方案的優(yōu)化，使阿司匹林在介入治療中發(fā)揮更精準(zhǔn)的療效。

從用藥安全性與規(guī)范性來講，阿司匹林尤其是阿司匹林腸溶片在安全性方面具有顯著優(yōu)勢，有助于臨床更規(guī)范地制定用藥方案，減少不良反應(yīng)。整體而言，未來阿司匹林有望在“精準(zhǔn)人群篩選、優(yōu)化用藥方案、推動個(gè)體化應(yīng)用”的方向上持續(xù)發(fā)展，為更多患者帶來安全有效的治療選擇。

總結(jié)

盡管醫(yī)學(xué)研究不斷推陳出新，正如張志輝教授所言，阿司匹林在CVD防治中的核心地位，歷經(jīng)歲月考驗(yàn)，至今不可撼動。從 ESC 2025大會公布的一系列前沿研究來看，在循證醫(yī)學(xué)的有力推動下，阿司匹林的逐步邁向更精準(zhǔn)、更安全、更個(gè)體化治療的全新階段。相信在未來，阿司匹林將繼續(xù)憑借其卓越的療效和不斷優(yōu)化的應(yīng)用策略，將為更多心血管疾病患者帶來健康與希望。

專家簡介

張志輝 教授

• 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)心血管內(nèi)科主任 博士生導(dǎo)師
  

• 國防生物科技優(yōu)秀青年人才基金獲得者
  

• 重慶英才·創(chuàng)新領(lǐng)軍人 才,陸軍科技英才
  

• 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會結(jié)構(gòu)學(xué)組副組長
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員兼結(jié)構(gòu)學(xué)組委員

• 重慶市醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員/心血管病介入與影像學(xué)組組長

參考文獻(xiàn)：

[1]張嘉祺,王茜婷,劉梅林. 阿司匹林在心血管疾病二級預(yù)防中的研究進(jìn)展[J]. 中國循環(huán)雜志,2023,38(8):887-890.

[2]PL Lee, et al. Aspirin for the primary prevention of major adverse cardiovascular events in patients with elevated lipoprotein(a): a meta-analysis. ESC 2025. Presentations.

[3]WB Dai, et al. Aspirin reloading before percutaneous coronary intervention on chronic aspirin therapy: reduced early ischemia without bleeding trade-off. ESC 2025. Presentations.

[4]M Thungthienthong, et al. Platelet reactivity of clopidogrel and aspirin with or without omeprazole in diabetes mellitus and coronary artery disease in thailand: a randomised double-blind placebo-controlled cross-over trial. ESC 2025. Presentations.

[5]汪芳. 正確認(rèn)識阿司匹林的不良反應(yīng)[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(32):3897-3901.

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