*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

來自《中國窄治療指數(shù)藥物臨床應(yīng)用管理專家共識》的實用建議

撰文丨常怡勇

窄治療指數(shù)藥物（NTIDs）是指那些劑量或血藥濃度的微小變化就可能導(dǎo)致治療失敗或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。這類藥物在神經(jīng)內(nèi)科中應(yīng)用廣泛，例如抗癲癇藥（苯妥英鈉、丙戊酸、卡馬西平）、心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰）等。由于其治療窗窄、個體差異大，NTIDs的用藥風(fēng)險顯著高于普通藥物，不良事件發(fā)生率甚至是非NTIDs的2倍以上。

《中國窄治療指數(shù)藥物臨床應(yīng)用管理專家共識》[1]（以下簡稱《共識》）系統(tǒng)梳理了NTIDs的臨床應(yīng)用管理要點。本文將結(jié)合該共識，為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生提供實用的風(fēng)險管理策略。

一

什么是NTIDs？

NTIDs具有以下典型特征：有效劑量與中毒劑量接近；血藥濃度低于有效濃度可能導(dǎo)致治療失敗，高于則易引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)；需進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）；劑量調(diào)整幅度通常較小。

在神經(jīng)內(nèi)科中，常用的NTIDs包括：抗癲癇藥物（苯妥英鈉、丙戊酸、卡馬西平、撲米酮）、心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰）以及免疫抑制劑巰嘌呤。

二

神經(jīng)內(nèi)科常用NTIDs的TDM

TDM是確保NTIDs安全有效的核心手段。《共識》明確列出了各類藥物的監(jiān)測指標(biāo)和目標(biāo)范圍：

表1：神經(jīng)內(nèi)科常用NTIDs的TDM

▎建議：在用藥初期、劑量調(diào)整期、合并用藥變化時加強(qiáng)TDM；長期用藥者也應(yīng)定期復(fù)查，避免因代謝變化導(dǎo)致濃度波動。

三

基因檢測：實現(xiàn)個體化用藥的重要工具

NTIDs的代謝和效應(yīng)往往與基因多態(tài)性密切相關(guān)?！豆沧R》強(qiáng)調(diào)以下藥物需在用藥前或用藥中考慮基因檢測：

卡馬西平/苯妥英鈉：檢測HLA-B*1502基因，陽性者發(fā)生Stevens-Johnson綜合征（SJS/TEN）風(fēng)險極高，應(yīng)避免使用。證據(jù)等級：1A（最高推薦）

丙戊酸：雖未明確列于共識基因檢測表，但多項研究表明其代謝酶（如UGT1A4、CYP2C9）存在基因多態(tài)性，影響血藥濃度。

巰嘌呤（可用于治療自身免疫性疾?。簷z測NUDT15和TPMT基因，避免嚴(yán)重骨髓抑制。

▎建議：對首次使用卡馬西平或苯妥英鈉的患者，建議進(jìn)行HLA-B*1502篩查；若患者既往有藥物過敏史或家族史，更應(yīng)謹(jǐn)慎。

四

警惕藥物相互作用

NTIDs的藥物相互作用可分為藥動學(xué)和藥效學(xué)兩類，神經(jīng)內(nèi)科常見情況包括：

1.藥動學(xué)相互作用：酶誘導(dǎo)/抑制：卡馬西平是CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可降低合用藥物的濃度（如某些抗抑郁藥、抗精神病藥）；蛋白結(jié)合置換：丙戊酸蛋白結(jié)合率高，合用水楊酸類、華法林等可導(dǎo)致游離濃度升高，毒性增加。
2.藥效學(xué)相互作用：協(xié)同作用：丙戊酸與苯二氮?類合用可增強(qiáng)中樞抑制；拮抗作用：卡馬西平可減弱某些抗癲癇藥的效果。

▎建議：合并用藥時應(yīng)查閱相互作用數(shù)據(jù)庫，必要時調(diào)整劑量或換藥；尤其注意抗感染藥（如紅霉素、伏立康唑）與抗癲癇藥之間的相互作用。

五

藥物過量的識別與處理

NTIDs過量后果嚴(yán)重，需迅速識別并處理：

表2：神內(nèi)科NTIDs過量中毒癥狀及處理

▎建議：患者教育尤為重要，告知其不可自行調(diào)整劑量；出現(xiàn)可疑中毒癥狀時立即停藥并監(jiān)測血藥濃度。

六

特殊人群用藥注意事項

1.兒童：代謝快，分布容積大，需按體重或體表面積給藥；需更頻繁進(jìn)行TDM。
2.老年人：肝腎功能下降，易蓄積中毒；建議從低劑量開始，緩慢調(diào)整。
3.孕婦及哺乳期婦女：多數(shù)NTIDs可通過胎盤或乳汁，潛在致畸或影響胎兒/嬰兒；丙戊酸、卡馬西平在孕期需慎用或禁用；若必須使用，應(yīng)選擇最低有效劑量，并加強(qiáng)監(jiān)測。

七

仿制藥替換需謹(jǐn)慎

《共識》明確指出：“即使有證據(jù)表明具有生物等效性，仍然建議醫(yī)生應(yīng)當(dāng)確保患者使用特定品牌的苯妥英鈉、卡馬西平，不建議進(jìn)行替代。”

神經(jīng)內(nèi)科藥物中，抗癲癇藥和心境穩(wěn)定劑的品牌替換可能導(dǎo)致療效喪失或毒性增加，應(yīng)盡量避免更換廠家或劑型。

八

總結(jié)：神經(jīng)內(nèi)科NTIDs風(fēng)險管理七條建議

加強(qiáng)TDM：定期監(jiān)測血藥濃度，尤其在調(diào)整劑量、合并用藥或臨床狀態(tài)變化時；

基因篩查先行：對卡馬西平、苯妥英鈉等藥物用藥前進(jìn)行HLA-B*1502檢測；

警惕藥物相互作用：合并用藥前務(wù)必審查相互作用風(fēng)險；

教育患者：告知患者不可自行調(diào)藥，發(fā)現(xiàn)異常癥狀立即就醫(yī)；

特殊人群個體化用藥：兒童、老人、孕婦需調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測；

避免不必要的品牌替換：尤其是抗癲癇藥物；

建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：與藥學(xué)、檢驗科合作，實現(xiàn)NTIDs的精細(xì)化管理。

NTIDs是把“雙刃劍”，用好可治病，用錯可致命。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生作為這類藥物的高頻使用者，更應(yīng)掌握其風(fēng)險管理策略，保障患者用藥安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會，《中國窄治療指數(shù)藥物臨床應(yīng)用管理專家共識》編寫組.中國窄治療指數(shù)藥物臨床應(yīng)用管理專家共識[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2025，45(17)：1933-1946.

責(zé)任編輯： 老豆芽

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。