對于心衰患者，心肌收縮力減弱是核心問題。正性肌力藥物可以有效穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，快速緩解心力衰竭癥狀，是急性心力衰竭治療的重要手段。傳統(tǒng)的正性肌力藥物：兒茶酚胺類、磷酸二酯酶 -Ⅲ 抑制劑、洋地黃類等通過增加細胞內(nèi)Ca2?濃度發(fā)揮作用，存在細胞毒性、致心律失常風險，可能減少冠狀動脈灌注。

左西孟旦的優(yōu)勢在于（1）作用機制：通過增加肌鈣蛋白（cTnC）對 Ca2?的敏感性發(fā)揮作用，與 cTnC 可逆結(jié)合，收縮期強心，不影響舒張功能。（2）臨床療效與安全性：循證研究（CASINO、RUSSLAN 研究）證實療效確切、安全性高，國內(nèi)外指南推薦為 Ⅱa 類建議、B 級證據(jù)。（3）拓展作用與適應證：具正性肌力、恢復腦室 - 動脈耦合、增加組織灌注、抗炎等作用，適應證拓寬，在晚期心衰及 AHF 合并癥中具潛在益處。

藥理作用

01、正性肌力作用

作為鈣離子增敏劑，增加心肌肌鈣蛋白C對鈣離子的敏感性，從而增強心肌收縮力（正性肌力作用），但不顯著增加細胞內(nèi)鈣離子濃度和心肌耗氧量，不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。

02、血管擴張作用

激活血管平滑肌細胞 K?-ATP 通道，促使 K?內(nèi)流，細胞膜超極化，阻滯 Ca2?內(nèi)流，擴張冠狀動脈及外周血管，降低肺動脈壓和外周血管阻力，增強心搏出量，改善組織灌注，恢復腦室 - 動脈耦合。

03、心臟保護潛力

減少自由基生成、抑制氧化應激和細胞凋亡；下調(diào)核因子 κB 等轉(zhuǎn)錄，抑制炎癥反應；下調(diào)心房鈉尿肽 mRNA 表達，減輕心肌損傷；改善冠脈血流量，減少梗死面積。

04、磷酸二酯酶抑制作用

其活性代謝產(chǎn)物具選擇性 Ⅲ 型磷酸二酯酶抑制作用，超過推薦劑量時阻滯 cAMP 降解，提高 cAMP 含量，增加心肌收縮力及心排血量，降低危重癥心衰患者不良事件發(fā)生率。

藥代動力學

一般藥代動力學

左西孟旦的藥代動力學在臨床治療的劑量范圍（0.05-0.2ug/kg/min）呈線性關(guān)系。

分布

分布容積約 0.2 L/kg，97%-98% 與血漿蛋白結(jié)合，活性代謝產(chǎn)物 OR-1855、OR-1896 蛋白結(jié)合率分別為 39%、42%。

代謝

完全代謝，幾乎不以原形排泄，主要經(jīng)腸道和肝臟代謝。

排泄

消除率約為 3.0 mL/(min?kg)，半衰期約 1 h，其中54% 經(jīng)尿、44% 經(jīng)糞便排泄，95%的藥物 在一周內(nèi)排出；循環(huán)代謝產(chǎn)物 OR-1855 及 OR-1896 形成和消除緩慢，血漿濃度達峰時間約為靜脈輸注后 2 d，半衰期約 75-80 h，主要經(jīng)尿液排出。

適應癥

用于傳統(tǒng)治療療效不佳、需增加心肌收縮力的急性失代償性心力衰竭（AHF）患者短期治療，僅靜脈輸注，可經(jīng)外周或中央靜脈給藥。

用法用量

推薦給藥方案：治療的初始負荷劑量為 6-12 μg/kg，時間應大于10分鐘，之后應持續(xù)輸注0.05-0.2ug/kg/ml。對于同時應用血管擴張劑和/或正性肌力藥的患者，治療初期的推薦負荷劑量為6ug/ml。在負荷劑量給藥時以及持續(xù)給藥開始30-60分鐘內(nèi)，密切關(guān)注患者的反應，如反應過度（低血壓、心動過速），應將輸注速率減至0.05ug/kg/min或停止給藥。對于急性失代償期的嚴重慢性心衰患者，持續(xù)給藥時間通常為24小時。左西孟旦停藥后，未發(fā)現(xiàn)有耐藥和反彈現(xiàn)象。血流動力學效應至少可持續(xù)24小時，停藥后，此效應可能持續(xù)9天。

稀釋： 必須使用5%葡萄糖溶液稀釋。不推薦使用生理鹽水或其他含鈣溶液稀釋或配伍。

特殊人群

腎功能損害患者：輕、中度腎功能損害患者要小心使用本品，對于嚴重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min）的患者應禁用。

肝功能損害患者：輕、中度肝功能損害患者要小心使用本品，但無需調(diào)整劑量，對于嚴重肝功能損害的患者應禁止使用。

治療監(jiān)測

治療過程中必須對心電圖、血壓、心率、尿量進行監(jiān)測。監(jiān)測應持續(xù)到輸注結(jié)束后至少3天或者直到患者臨床癥狀較為穩(wěn)定。對于輕、中度腎功能損傷或輕、中度肝功能損傷的患者，建議至少監(jiān)測5天。

不良反應

按器官系統(tǒng)分類：

精神系統(tǒng)：失眠（常見）。

神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈（常見）、頭痛（十分常見）。

心臟：房顫、心動過速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏（常見）；室性心動過速（十分常見）。

血管系統(tǒng)：低血壓（十分常見）。

胃腸系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘（常見）。

代謝及營養(yǎng)系統(tǒng)：低鉀血癥、血紅蛋白減少（常見）。

禁忌

1、過敏相關(guān)：對左西孟旦或其他任何輔料過敏者禁用。

2、機械性疾?。汉喜乐匕昴おM窄等影響心室充盈和 / 或射血功能的機械性阻礙性疾病者禁用。

3、肝腎功能：肝腎功能重度損傷（肌酐清除率 < 30 mL/min）者禁用。

4、循環(huán)系統(tǒng)：伴有嚴重低血壓、心動過速或有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）病史者禁用。

審稿專家：仙桃市第一人民醫(yī)院 主任藥師 張玲

作者：仙桃市第一人民醫(yī)院 藥師 朱燕