毫無爭議的讓病人獲益的手術并沒有大家想象的那么多。

撰文 | 李清晨

亨利·熱爾韋（Henri Gervex），《手術之前》，又名《比昂醫(yī)生在圣路易斯醫(yī)院講授他在壓迫止血方面的發(fā)現》1887 年，巴黎，奧賽美術館

絕大多數普通人在其一生當中耳聞目睹乃至親身經歷的手術，肯定是有限的，除了那些明晃晃的失敗和立竿見影的成功，很多時候，大家是不太容易評價一次手術的得失的。

手術后，病人死了，這你肯定就知道這次手術算失?。ó斎?，如果死的恰好是你本人，那你確實沒機會知道了）。

你某天被刀割傷了，到了醫(yī)院，外科醫(yī)生給你仔細的縫合好了，后來恢復順利，瘢痕也很小，這次手術自然算成功。

但這種毫無爭議的讓病人獲益的手術并沒有大家想象的那么多。

醫(yī)療效果的評價比一般人想象得要復雜，很多個案幾乎都無從評價，甚至有可能到幾十年上百年之后，才能有結論，而此時，醫(yī)患雙方都已作古。

很多人可能都不理解這是為什么，難道我自己的身體我還沒數么？你還真的不要太高估自己的判斷能力。

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以歐洲古代最常見的手術放血療法為例，上千年間，無論醫(yī)生還是病人，都沒怎么懷疑過這種操作的有效性。

1816 年 Alexander Hanmilton 在其博士論文中描述了一項愛丁堡的大型對照試驗，評價放血療法的效果，336 名患病士兵被交替分到了放血治療組（占病人總數的1/3）和非放血治療組（占2/3），結果放血治療組中有 35 名士兵死亡，而非放血治療組僅 6 名死亡。這是在放血療法流行了千余年之后，第一次有人用確鑿的證據證明放血對于疾病的治療非但無益反而有害。

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19世紀末，外科醫(yī)生們已經意識到治療乳癌的時候不能只單純地切掉腫物本身了，當時占據上風的理念是需要切除整個乳腺、胸肌以及同側的腋窩淋巴結。這其中以霍爾斯特德最為著名，他認為乳腺癌的擴散是遵循時間與解剖學規(guī)律進行的，也就是說乳癌在淋巴系統(tǒng)的轉移是階梯式的，腫瘤細胞只有充滿了最近的淋巴結之后，才會向下一個相鄰的淋巴結進發(fā)。

他認為針對乳癌的手術應該包括乳腺組織、胸大肌、區(qū)域淋巴結的整塊切除。按照他所倡導的處理方式，乳癌手術后的腫瘤復發(fā)率及局部復發(fā)率從原來的 50% 和 82% 降到了 6% 和 22%，但經過這么大范圍手術的患者，其術后恢復的難度及術后生存質量如何也就可想而知了。

這一令人鼓舞的成績激勵著后來者沿著這個思路繼續(xù)前進，20 世紀 50 年代霍爾斯特德思路的繼承者試圖通過進一步擴大手術范圍以提高療效，結果卻沒能如預想的那般進一步降低復發(fā)率——其復發(fā)率居然跟霍爾斯特德式的根治手術無甚差別。

此時部分外科醫(yī)生才意識到已有大量的病人接受了實際上并不必要的擴大化的手術治療，這也自然不可避免地帶來更多的并發(fā)癥。待這一術式被叫停時，這一思路已流行了20多年。

鑒于這些根治性手術帶來的并發(fā)癥，幾乎是在同一時期，一些醫(yī)生開始探索縮小手術范圍的思路，Fisher 指出，前人的觀點乃是時代的錯誤，乳腺癌是種全身性的疾病，局部的治療不太影響預后。

按照這一思路，學者們開始探索保乳手術之后的綜合治療模式。經過幾十年的探索，隨訪觀察，加上診斷技術進步導致早期乳腺癌的比例大量增加，在循證醫(yī)學的指導下，進行包括手術、放療、化療、內分泌治療以及生物靶向治療在內的綜合治療，已使保乳手術的適應癥逐漸擴大，成為國際上的主流術式。

3

有些類型的早篩出來的癌癥（病人無癥狀，體檢發(fā)現），手術后，醫(yī)生拍著胸脯說，都不用化療，治愈啦，病人也很滿意，感覺自己死里逃生了一回，對醫(yī)生千恩萬謝。

可是，大家有沒有想過，如果不做手術，病人一定會死于這種癌癥么？

對于這一類型的手術，且慢叫好。

這一話題我已談過多次，詳情見《早發(fā)現早治療并非總是對的，健康人群的體檢篩查需要確切的證據》。

2022 年北京一醫(yī)院發(fā)生一級甲等醫(yī)療事故，一位女患在術前穿刺定位時不幸發(fā)生意外身故，歿年31歲，表面上看，問題好像是出在了穿刺定位這一步，可如果往前追溯，31 歲這個年齡組根本就不應該在毫無癥狀的情況下去做肺癌方面的篩查。

體檢的益處被不恰當的夸大了，而體檢的危害卻少有人提及，這對公眾來說，顯然是不公平的。

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還有些是過時術式的沉渣泛起，典型的比如保留膽囊的膽囊取石手術，這是早被歷史證明的不合理術式，硬生生被中國的少數醫(yī)生重新發(fā)明，以至于一個在國際上早沒爭議的問題，在中國又延宕了幾十年。

文獻報道 50% 以上的接受保膽取石的病人將在取石后 5 年內結石復發(fā)。即使進行篩選，僅對有功能的膽囊行保膽取石術，術后 5 年的結石復發(fā)率仍高達 39.6%~41.6%。

2011 年中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組在《中華消化外科雜志》上發(fā)表《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》：「膽囊切除術是膽囊良性疾病的標準治療術式，腹腔鏡膽囊切除術應作為首選?！埂改懩胰∈g的實用價值有待進一步研究，目前只宜用于急癥條件下的緊急處理?！?/p>

十年后，中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會再次于《中華外科雜志》發(fā)表《膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）》，更是明確建議如下：

【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。

【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。

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再有，就是手術適應癥的擴大化，曾有一對美國夫妻，他們有12個孩子，其中有 5 個都做了扁桃體切除。

更詭異的是，由于他們的孩子實在太多了，醫(yī)生搞錯了一個，把一個本來不需要切除扁桃體的孩子給麻醉了，動刀之前，醫(yī)生和孩子爸爸都發(fā)現搞錯了，但是，醫(yī)生還是將錯就錯把這個孩子的扁桃體切除了。

醫(yī)生的說法是：「我還是準備割掉它，扁桃腺遲早要割。手術中最難處理的就是事先的害怕情緒。讓她怕兩次是沒有好處的?！?/p>

這個故事出自《效率專家爸爸》，這位爸爸的生卒年是（1868-1924），從這個故事里我們不難看出，在當時的醫(yī)學觀念里，扁桃體切除的適應癥可以放得很寬。

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1935 年，有醫(yī)生用腦白質切除術的方法治療精神病，后來這一手術又被更名為額葉切除術，1949 年秋天，發(fā)現前額葉切除術對某些精神病的治療學價值還獲得了當年的諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。

這一年，整個美國已實施了這類手術 5000 例，前額葉切除術迎來了空前的繁榮，但醫(yī)學界對該手術價值的質疑聲仍然不絕于耳，很多醫(yī)生認為，前額葉切除術帶給病人的益處也是非?？梢傻?，因為從未做過驗證該手術療效的對照試驗，沒做對照試驗，那就沒人能搞清楚手術帶來的癥狀改善是不是也可能是疾病發(fā)展的自然結果，甚至不除外不做手術病人可能情況更好的可能。

1950 年精神病院的醫(yī)生開始給精神病人使用氯丙嗪治療，取得了非常好的效果，自此之后，前額葉切除術才逐漸被醫(yī)學界摒棄。

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幾十年前，有學者認為骨關節(jié)炎的疼痛主要是由于關節(jié)內的滑膜增生、軟骨剝脫引起關節(jié)腔內的炎性因子增多。

因此，如果采用手術清理掉這些脫落物，沖洗掉炎性因子，病人的病情便會好轉。到了上世紀80年代，由于關節(jié)鏡的普及，醫(yī)生們便采用關節(jié)鏡做「膝關節(jié)清理術」。

病人們對這種手術的效果很滿意，術后自覺疼痛緩解，因此該手術很快流行起來。僅在美國，每年就有 65 萬人做這種手術，骨科醫(yī)生們每年有了幾十億美元的生意。

但吃飽喝足的 Moseley 卻做了一個讓同道們大跌眼鏡的研究，他把 180 個病人分成 3 組，60 人做關節(jié)沖洗手術，60 人在關節(jié)沖洗的基礎上再將關節(jié)軟骨磨平，而另外 60 人只在皮膚表面做切口，對關節(jié)腔里面的結構不進行任何干預，結果是這三組手術病人效果基本相同。

此后又有不同的醫(yī)生對該手術進行過評價，結果與 Moseley 的結果基本一致，也就是說這種復雜又燒錢的手術其實并不比簡單地吃一些止痛藥效果更好。

這個研究的發(fā)表時間是2002年，正是我在醫(yī)院開始實習的時間，當時的骨科剛剛開始用關節(jié)鏡做這個手術，帶教的骨科老師沒有人告訴過我這個手術可能是不必做的。

直到今天，有些大醫(yī)院還在做這個手術。

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1993年，巴西的外科醫(yī)生Tullii等報道了陰莖背神經阻斷術這一治療早泄的手術方法，理論上陰莖背神經切斷術后，可以降低陰莖頭的敏感性，延長射精潛伏期，提高患者的性生活質量。

這一理論看起來是很完美的，但自1993年巴西人Tulli發(fā)明該手術以來，臨床應用上效果卻不是很理想，國外文獻的提示有效率不足50%。

而后在2001年9月中國開始有泌尿外科醫(yī)生開展該手術，很快這一手術便在中國遍地開花，以至于即使用英文的相關關鍵詞進行檢索，得到的結果也多是中國作者撰寫的文章。

但和這種表面上的「繁榮」形成強烈反差的是，無論是中國性學會性醫(yī)學專業(yè)委員會男科學組發(fā)布的《早泄診斷治療指南》（2011年）還是國際性學會早泄定義特別委員會及早泄指南委員會發(fā)布的《早泄診斷及治療指南》（2014年）均未推薦將陰莖背神經切斷術作為早泄的治療方式。

雖然這一手術的療效備受質疑，詭異的是，還有不少在這個手術基礎之上的有中國特色的創(chuàng)新發(fā)揮，比如《中藥浸泡聯(lián)合改良式陰莖背神經切斷術治療原發(fā)性頑固性早泄》《選擇性陰莖背神經切斷術聯(lián)合陰莖系帶埋線治療原發(fā)性早泄》…

一個療效可疑的手術再疊加上另外一個療效不明的措施，難道就能負負得正了么？

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更近期的，被官方叫停的治療阿爾茨海默病的手術，曾經也被挺多病人家屬認可。

2025 年7月8日，國家衛(wèi)健委發(fā)文，禁止將「頸深淋巴管/結—靜脈吻合術（LVA）」應用于阿爾茨海默?。ˋD）治療。

原因是經專家評估，該技術處于臨床研究早期探索階段，適應證及禁忌證尚不明確，安全性、有效性缺乏高質量循證醫(yī)學證據支撐。

理論上，與AD相關的有毒蛋白，包括β-淀粉樣蛋白（Aβ）和異常Tau蛋白等，它們在大腦中堆積，對神經元造成損害，導致其退化或死亡。通過手術改道，增加這些有毒蛋白的引流，讓代謝產物排出大腦，就能遏制AD的進一步發(fā)展。

英國生物學家郝胥黎曾說：「科學中最大的悲劇就是丑陋的事實對完美理論的屠殺?！故中g治療阿爾茨海默病的探索失敗，再次成為了這句名言的注腳。

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急性闌尾炎是最常見的外科急癥之一，發(fā)達國家每年發(fā)?。?0~100）/10萬人，據此推算，中國急性闌尾炎每天發(fā)病約3000例。

在我上學的時候，對于老年人和兒童的闌尾炎，教科書上的觀點是，闌尾炎一經確診，應立即手術。

2015年，JAMA雜志發(fā)表一篇芬蘭的多中心隨機對照研究（RCT），結果顯示抗生素治療急性非復雜性闌尾炎（即未穿孔、未化膿、無糞石梗阻、無蜂窩織炎）的成功率為72.7%

既然證據漸漸出現，對于急性非復雜性闌尾炎抗生素治療也可治愈半數以上，那么，考慮到相當比例的闌尾陰性切除（就是闌尾切了，但病人不是闌尾炎），對于病情確實比較輕的闌尾炎，就不應該只跟家屬強調手術的必要，而不提抗生素治療的可能，這個選擇應該交給家屬手里。

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對卵圓孔未閉（PFO）進行封堵手術以治療偏頭痛曾一度非常流行，但后來有3項有關偏頭痛合并PFO的重要RCT研究（MIST研究，PRIMA研究和PREMIUM研究）均為陰性結果，尤其是2017年發(fā)布的PREMIUM研究結果顯示，PFO介入封堵組和假手術組患者的偏頭痛緩解情況并無統(tǒng)計學差異，不支持PFO介入封堵用于治療偏頭痛——封堵給病人帶來的頭痛緩解實際上屬于安慰劑效應。

2023年《中國偏頭痛診斷與治療指南》基于上述RCT研究的陰性結果以及卵圓孔介入封堵術可出現諸如心房顫動、卒中、心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥，不推薦介入封堵PFO治療偏頭痛。

以上僅僅是我這些年關注到思考過的外科領域的變化，醫(yī)學的復雜性在于，無論醫(yī)生還是病人，都只能在各種可能性之間做出選擇，在種種不確定中尋找確定性，評價一次手術的得失，很難脫離其特定的歷史背景、醫(yī)學的認知局限。

某一項醫(yī)療技術是小成，而循證醫(yī)學思維則是大道，互聯(lián)網上總有一些接受過現代醫(yī)學訓練卻詆毀循證醫(yī)學的醫(yī)生，這是趨小成而舍大道。

人非圣賢，我們不能指望醫(yī)生們永遠不犯錯，甚至不能指望整個醫(yī)學界都能在第一時間立刻對某些技術做出準確的評價，真正重要的是，我們所有從業(yè)者在證據面前都應該有一種敢于修正的勇氣。

遙想20多年前，我坐在教室里聽老師提到我們目前在學的醫(yī)學知識以后會過時，還非常不以為然，或者說，因為不曾真正體會，對這個說法認識不深，而今，耳聞目睹親身經歷了許多進步和變化，方知老師當年誠不我欺。

除上述認知局限導致的問題而外，現實世界里的外科醫(yī)生還應該有意避免不恰當的技術蔓延，即當一種手術療法被批準用于高風險人群并證明對其有益之后，我們不應盲目地將其使用范圍擴大至低風險人群，因為，在這些人群中，這種療法帶來的風險可能會大于益處。

而對抗技術蔓延，說穿了，就是要對抗醫(yī)生內心深處的撒旦——逐利。

我們踐行的究竟是循證醫(yī)學還是循利醫(yī)學？

這是擺在我們所有人面前永恒的問題。

本文經授權轉載自微信公眾號“李清晨”。

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