近期，部分地區(qū)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保定點零售藥店（下稱“定點藥店”）對醫(yī)保、非醫(yī)?；颊卟捎谩瓣庩杻r格”（歧視性價格）的行為，即完全相同的藥品銷售給醫(yī)?；颊叩膬r格高于非參保患者。10月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，高度關注定點藥店“陰陽價格”問題，將進一步加強對定點藥店“陰陽價格”的監(jiān)測，加強數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場核查，嚴肅核查處置此類問題。

醫(yī)保局嚴查多地藥店“陰陽價格”亂象

今年7月，多家媒體報道，多地參保人員反映，在定點藥店購藥時遭遇“價格雙標”，同一款藥品，刷醫(yī)保個人賬戶支付的價格明顯高于非醫(yī)保支付。例如，重慶的鄧女士購買某品牌三黃片時，現(xiàn)金價18元，醫(yī)保支付卻要26元；武漢的張先生購買某品牌金蓮花軟膠囊，標價26元，在藥店用醫(yī)保賬戶結(jié)賬時發(fā)現(xiàn)被扣了35元。“陰陽藥價”等問題，讓越來越多的消費者遠離線下藥店。

近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度。定點藥店的“陰陽價格”操作，是在利用醫(yī)保結(jié)算規(guī)則投機取巧。在媒體集中報道的3個月后，國家醫(yī)保局便快速出手整治亂象。此次發(fā)布的通知明確，定點藥店實行“陰陽價格”屬于違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，要求各地醫(yī)保部門要充分認識定點藥店“陰陽價格”行為侵害參保人員權益，違規(guī)使用醫(yī)?；鹪斐苫饟p失的不良影響的問題，要高度關注定點藥店“陰陽價格”問題線索，嚴肅核查處置“陰陽價格”問題，做好常態(tài)化監(jiān)測治理。

具體而言，通知要求各地醫(yī)保部門將定點藥店“陰陽價格”行為納入重點監(jiān)控事項，明確“陰陽價格”問題處置要求；以各地定點藥店藥品結(jié)算金額排名靠前或價格差異大的藥品為重點篩查品種，通過篩查醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)梳理近期群眾信訪、輿情反映相關問題等方式，形成本地區(qū)定點藥店藥品“陰陽價格”問題線索；充分動員社會監(jiān)督力量，各地可按照違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵機制，鼓勵群眾積極向醫(yī)保部門提供有關問題線索，參與定點藥店“陰陽價格”問題治理。

通過醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對發(fā)現(xiàn)的藥品價格數(shù)據(jù)上傳異常、有群眾反映存在“陰陽價格”問題線索的定點藥店，各地醫(yī)保部門應結(jié)合定點藥店進銷存數(shù)據(jù)、自費購買記錄、視頻監(jiān)控等，組織開展現(xiàn)場重點核查。重點排查定點藥店對參保和非參保人員因結(jié)算方式不同而實行歧視性價格，或僅向非參保人員以額外返利、折扣、滿減等變相降價的方式銷售藥品的情形。

對于定點藥店違反醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行“陰陽價格”的，視情節(jié)嚴重程度和整改情況，采取約談主要負責人、暫停醫(yī)保結(jié)算、不予支付或追回已支付醫(yī)?；?、暫停或解除醫(yī)保服務協(xié)議、移交相關部門處理等措施嚴肅處理，切實維護醫(yī)保基金安全，保障群眾購藥權益。對于數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場核查、群眾舉報發(fā)現(xiàn)“陰陽價格”涉及藥品金額較大、情節(jié)嚴重的定點藥店，納入飛行檢查范圍。

專家：藥店抬高醫(yī)保購藥價格，實質(zhì)是變相騙取醫(yī)保基金

“藥店‘陰陽價格’的情況在部分地區(qū)存在，但目前尚無全國性的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明其普遍程度。從一些媒體報道來看，如重慶、武漢等地都有消費者遇到過此類問題，說明這種現(xiàn)象并非個案?！北本┲嗅t(yī)藥大學衛(wèi)生健康法學教授鄧勇指出，藥店存在“陰陽價格”的原因，其一是醫(yī)保結(jié)算回款延遲，藥店需先行墊付統(tǒng)籌基金報銷部分，還要承擔2%-3%的手續(xù)費，資金回籠壓力大，導致部分藥店試圖將成本轉(zhuǎn)嫁給消費者；其二是不少參保人對醫(yī)保個人賬戶資金敏感度低，當現(xiàn)金支付與醫(yī)保支付價格存在差異時，消費者基于“不用醫(yī)保虧錢”的心理，不得不接受價格更貴的藥品，這給了一些定點藥店違規(guī)操作的空間。

鄧勇強調(diào)，“陰陽價格”行為侵害了參保人員的權益，違規(guī)使用醫(yī)?；?，造成基金損失，影響醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)性。同時，這種行為也違背了定點藥店醫(yī)保服務協(xié)議中“不得對醫(yī)保參保人員實行不公平、歧視性價格”的管理要求，破壞了醫(yī)保監(jiān)管的秩序和公信力。鄧勇認為，定點藥店存在“陰陽價格”的情況，違反了《中華人民共和國價格法》《中華人民共和國社會保險法》等法律?！吨腥A人民共和國社會保險法》規(guī)定，醫(yī)保個人賬戶資金屬于醫(yī)?；鹨徊糠?，藥店抬高醫(yī)保購藥價格，實質(zhì)是變相騙取醫(yī)?；?。

“這并不完全是價格監(jiān)管不到位造成的。價格監(jiān)管本身存在一定難度，藥品零售市場主體眾多，價格變動頻繁，監(jiān)管部門難以做到全方位、實時監(jiān)控。不過，國家醫(yī)保局已經(jīng)意識到問題并采取了一系列措施加強監(jiān)管?！编囉卤硎?，國家醫(yī)保局加大對零售藥店陰陽價格問題的監(jiān)管，有助于堵住零售藥店存在的漏洞。通過將“陰陽價格”行為納入重點監(jiān)控事項，組織自查自糾，加強數(shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場核查，以及利用藥品比價小程序等手段，能夠規(guī)范引導定點藥店公平合理、誠信定價。同時，加強與市場監(jiān)管等部門的協(xié)同聯(lián)動，動員社會監(jiān)督力量，也能增強監(jiān)管的有效性。然而，要完全堵住零售藥店存在的漏洞，還需要長期持續(xù)的監(jiān)管努力，不斷完善監(jiān)管機制和技術手段，提高監(jiān)管的精準性和及時性。

近年來，國家醫(yī)保局加大了對騙保行為的監(jiān)管，依托藥品追溯碼等技術手段，深化多部門協(xié)作，對欺詐騙保行為“零容忍”，并定期公布典型案例，嚴厲打擊騙保等違法違規(guī)行為。今年7月國家醫(yī)保局在回復人大代表建議時提及，2024年通過智能監(jiān)管系統(tǒng)累計挽回醫(yī)保基金損失31億元，下一步將常態(tài)化開展藥店、門診、住院等疑點數(shù)據(jù)模型分析，精準打擊欺詐騙保行為。藥店已被納入飛行檢查范圍，違規(guī)行為將被依法處理并督促整改。

新京報記者 王卡拉

校對 張彥君