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準(zhǔn)確識(shí)別聯(lián)合實(shí)時(shí)治療評(píng)估，ASUC 處理思路很清晰

撰文 | 一條錦鯉

2025年第33屆歐洲胃腸病學(xué)聯(lián)合會(huì)周（UEGW）在柏林進(jìn)行，本次會(huì)議聚焦胃腸病學(xué)各個(gè)亞專(zhuān)科的最新研究和進(jìn)展，也重視專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的繼續(xù)教育和成長(zhǎng)。來(lái)自比利時(shí)的兩位青年醫(yī)生Thibault Taelman和Peter Bosssuyt帶來(lái)了處理急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎（ASUC）為主題的學(xué)術(shù)分享。在此我們做一梳理，與您分享。

圖1：大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

診斷ASUC：依賴(lài)臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種自身免疫性非特異性腸道炎癥性疾病，常累及直腸和結(jié)腸黏膜層，以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便為典型癥狀。在UC患者中，有25%會(huì)經(jīng)歷急性重癥發(fā)作。其中1/4患者的首次疾病表現(xiàn)即為ASUC。

ASUC是UC的一種危及生命的并發(fā)癥，核心表現(xiàn)為：每日6次及以上黏液膿血便且伴至少有1項(xiàng)全身重度癥狀（包括心率>90bpm；體溫>37.8℃；血紅蛋白<105g/L及血沉（ESR）＞30mm/h）。目前臨床更常用C反應(yīng)蛋白（CRP）替代ESR評(píng)估炎癥水平，ESR＞30mm/h大致相當(dāng)于CRP=12mg/L。

ASUC的入院后：這些評(píng)估缺一不可

患者入院后應(yīng)按照體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及預(yù)后評(píng)估啟動(dòng)初始評(píng)估。

▎檢查

體格檢查部分應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫，評(píng)估生命體征穩(wěn)定性；實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)完血常規(guī)、CRP、白蛋白、腎功能及電解質(zhì)，明確炎癥水平與臟器功能；同時(shí)應(yīng)進(jìn)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)觀察有無(wú)艱難梭菌感染。

▎影像學(xué)檢查

若患者腹部輕度壓痛且CRP中度升高，腹部平片即可排除中毒性巨結(jié)腸；若表現(xiàn)為急腹癥且CRP顯著升高，需行腹部CT明確病變范圍及是否合并膿腫、穿孔等并發(fā)癥。乙狀結(jié)腸檢查需在入院24小時(shí)內(nèi)完成。特別注意，因全結(jié)腸鏡無(wú)額外獲益且增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)避免使用。

▎鏡下活檢

主要目的是明確是否合并巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，因合并CMV感染的患者預(yù)后更差，結(jié)腸切除可能更大。

▎預(yù)后預(yù)測(cè)

可采用ADMIT-ASC評(píng)分及ACE評(píng)分，ADMIT-ASC用于評(píng)估ASUC患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)答率，若應(yīng)答率極低應(yīng)考慮是否直接啟動(dòng)挽救治療或評(píng)估結(jié)腸切除術(shù)指征；ACS評(píng)分因其納入人群包括非重癥急性或慢性患者，故對(duì)ASUC患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值有限。

圖2：ASUC患者預(yù)后評(píng)估的兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)

ASUC的治療思路：因人而異進(jìn)入維持治療或挽救治療

▎啟動(dòng)一線治療

一線治療的核心是60mg/d甲潑尼龍（或等效劑量）靜脈給藥，基礎(chǔ)治療包括：停用5-ASA（此階段無(wú)額外獲益）；啟動(dòng)低分子肝素（LMWH）預(yù)防血栓栓塞并啟動(dòng)靜脈營(yíng)養(yǎng)。

當(dāng)前一線治療尚有些關(guān)于抗生素與白蛋白應(yīng)用的爭(zhēng)議：理論上，感染可能誘發(fā)急性重癥結(jié)腸炎，且重癥患者腸道菌群多樣性下降、優(yōu)勢(shì)致病菌增多。但成人研究顯示抗生素?zé)o明確獲益，僅1項(xiàng)針對(duì)兒童的研究顯示聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素、阿莫西林、甲硝唑、多西環(huán)素可改善癥狀，但治療5天及出院時(shí)糞便鈣衛(wèi)蛋白水平無(wú)顯著差異，因此Thibault Taelman教授指出可以認(rèn)為成人ASUC無(wú)抗生素使用指征。

現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為低白蛋白患者治療失敗率及結(jié)腸切除術(shù)率更高，但有研究顯示：入院前5天每日補(bǔ)充20g白蛋白聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療與單純標(biāo)準(zhǔn)治療相比，在糖皮質(zhì)激素失敗率、結(jié)腸切除術(shù)率及挽救治療應(yīng)答率上均無(wú)差異，因此Thibault Taelman教授指出成人ASUC無(wú)白蛋白補(bǔ)充指征。

▎糖皮質(zhì)激素應(yīng)答良好者應(yīng)如何維持治療？

在ACTIVE研究[1]中，研究者將糖皮質(zhì)激素應(yīng)答的患者隨機(jī)分為英夫利西單抗+硫唑嘌呤組與硫唑嘌呤+糖皮質(zhì)激素逐漸減量組，主要終點(diǎn)為52周治療失敗率。結(jié)果顯示，硫唑嘌呤組＋激素逐漸減量組1年治療失敗率顯著高于聯(lián)合治療組，因此對(duì)未使用過(guò)生物制劑的糖皮質(zhì)激素應(yīng)答患者，推薦英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤作為維持治療方案。

▎糖皮質(zhì)激素應(yīng)答不佳者，可采取哪些挽救性治療呢？

CySIF研究[2]共納入了115例激素難治性ASUC且未使用過(guò)生物制劑的患者，受試者隨機(jī)分為英夫利西單抗組（按標(biāo)準(zhǔn)方案給藥，劑量為5mg/kg）和環(huán)孢素組（靜脈環(huán)孢素初始治療，目標(biāo)血藥濃度150-250ng/ml，治療1周。后續(xù)轉(zhuǎn)為口服環(huán)孢素維持治療，總療程98天）。同時(shí)兩組患者應(yīng)答后均需啟動(dòng)硫唑嘌呤治療。結(jié)果顯示兩組復(fù)合終點(diǎn)（無(wú)應(yīng)答、復(fù)發(fā)、3個(gè)月治療中斷、結(jié)腸切除術(shù)、死亡）及結(jié)腸切除術(shù)率無(wú)差異；安全性方面同樣無(wú)顯著差異。

在CySIF研究隨訪5年后，環(huán)孢素組超半數(shù)患者已切換為英夫利西單抗維持治療。此時(shí)需進(jìn)一步考慮用藥劑量問(wèn)題：由于部分患者對(duì)英夫利西單抗的清除率可能更高，且藥物存在糞便丟失的情況。

有學(xué)者認(rèn)為檢測(cè)藥物濃度對(duì)控制病情可能有一定意義：PREDICT-UC[3]研究比較了ASUC患者使用英夫利西單抗5mg/kg標(biāo)準(zhǔn)劑量與10mg/kg用藥的療效（圖3），結(jié)果顯示治療7天的臨床應(yīng)答率無(wú)絕對(duì)差異。但進(jìn)一步分析可見(jiàn)清除率高者治療失敗率更高，因此可以認(rèn)為相較于固定劑量給藥，基于藥物監(jiān)測(cè)和清除率的個(gè)體化劑量可能更有效。

圖3：有關(guān)英夫利西單抗藥物劑量的討論

除了環(huán)孢素和英夫利西單抗，仍有其他潛在挽救藥物可考慮嘗試：維得利珠單抗和烏司奴單抗適合作為“橋接治療”用于應(yīng)答患者； JAK抑制劑（如托法替布、烏帕替尼）優(yōu)勢(shì)在于起效快、半衰期短，可降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前臨床關(guān)注度高，但數(shù)據(jù)有限。目前無(wú)JAK抑制劑用于挽救治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且需警惕血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。

小結(jié)

在處理ASUC時(shí)：

1、初始治療：立即啟動(dòng)靜脈糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍等效劑量60mg/日），同時(shí)停用5-ASA、給予LMWH預(yù)防血栓、靜脈補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)。

2、應(yīng)答評(píng)估：治療3-5天評(píng)估糖皮質(zhì)激素應(yīng)答情況：

3、應(yīng)答患者：逐漸減量糖皮質(zhì)激素；未使用過(guò)生物制劑者，按ACTIVE研究推薦，采用“英夫利西單抗+硫唑嘌呤”維持治療；已使用過(guò)生物制劑者，選擇其他進(jìn)階治療。

4、無(wú)應(yīng)答患者：

• 未使用過(guò)生物制劑：選擇英夫利西單抗或環(huán)孢素（多數(shù)患者后續(xù)需轉(zhuǎn)換為英夫利西單抗）；

• 已使用過(guò)生物制劑：可考慮JAK抑制劑（數(shù)據(jù)有限，需謹(jǐn)慎）；

• 挽救治療無(wú)應(yīng)答：優(yōu)先評(píng)估結(jié)腸切除術(shù)指征；若考慮二線挽救治療，需注意患者此時(shí)已極度虛弱，風(fēng)險(xiǎn)較高。

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參考文獻(xiàn)：

[1]Amiot A et al. Top-down infliximab plus azathioprine versus azathioprine alone in patients with acute severe ulcerative colitis responsive to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial, the ACTIVE trial. Gut. 2025 Jan 17;74(2):197-205. doi: 10.1136/gutjnl-2024-333281. PMID: 39586616.

[2]Laharie D et al. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012 Dec 1;380(9857):1909-15. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61084-8. Epub 2012 Oct 10. PMID: 23063316.

[3]Li Wai Suen CFD et al. Early Infliximab Levels and Clearance Predict Outcomes After Infliximab Rescue in Acute Severe Ulcerative Colitis: Results From PREDICT-UC. Gastroenterology. 2025 Jul 21:S0016-5085(25)05777-4. doi: 10.1053/j.gastro.2025.07.020. Epub ahead of print. PMID: 40701396.

責(zé)任編輯：葉子

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