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兩圖4表展現(xiàn)立體化的臨床作戰(zhàn)方案

撰文 |常怡勇

近期，凝聚了國(guó)內(nèi)疼痛、皮膚、神經(jīng)等多學(xué)科專家智慧的《中國(guó)帶狀皰疹相關(guān)性疼痛全程管理指南（2025版）》正式發(fā)布。這份指南不僅是一次知識(shí)更新，更是一次診療理念的革新——它宣告，對(duì)于帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（ZAP）的管理，必須從“分段止痛”邁向“全程管控”。

為幫助你快速掌握指南精髓，本文不僅提煉了核心要點(diǎn)，更為你創(chuàng)造性地繪制了ZAP全程管理思維導(dǎo)圖、ZAP全程管理指南核心框架思維導(dǎo)圖和4張匯總表格，兩圖4表助你將新指南的理念無(wú)縫融入臨床實(shí)踐。

核心理念升維：從“分段”到“全程”的認(rèn)知刷新

舊觀念：將ZAP機(jī)械地分割為“急性期疼痛”和“帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）”，治療存在斷點(diǎn)。

新指南：強(qiáng)調(diào)ZAP是一個(gè)連續(xù)的疾病過(guò)程，急性期疼痛與PHN之間并無(wú)嚴(yán)格的時(shí)間界限。管理的核心在于：從疼痛出現(xiàn)的第一天起，就要有預(yù)防其慢性化的全程視角。

流行病學(xué)警示：高齡是最重要的風(fēng)險(xiǎn)放大器

我國(guó)多中心研究顯示，就診人群中帶狀皰疹患病率為7.7%，PHN患病率為2.3%。近30%（29.8%）的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為PHN。研究表明，PHN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而持續(xù)攀升。65歲及以上人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約為年輕人群的5倍，而到了80歲，風(fēng)險(xiǎn)水平會(huì)呈現(xiàn)更為顯著的躍升，進(jìn)入一個(gè)需要極高警惕的區(qū)間。

發(fā)病機(jī)制明晰：為精準(zhǔn)干預(yù)提供靶點(diǎn)

指南清晰地勾勒出疼痛演變的路徑，為“狙擊”疼痛提供了理論依據(jù)：

急性期：以病毒復(fù)制、神經(jīng)炎癥、外周敏化為主導(dǎo)。

PHN階段：中樞敏化、神經(jīng)可塑性改變、神經(jīng)炎癥（小膠質(zhì)細(xì)胞活化）和表觀遺傳調(diào)控成為主因。

亮點(diǎn)更新：首次明確指出心理社會(huì)因素（如應(yīng)激、災(zāi)難化思維）是推動(dòng)疼痛慢性化的共同驅(qū)動(dòng)力，為心理干預(yù)提供了堅(jiān)實(shí)的理論支持。

診斷與評(píng)估：多維工具并重，呼喚本土化量表

診斷關(guān)鍵：警惕特殊類型帶狀皰疹（眼、耳、內(nèi)臟型）的“非典型”疼痛。對(duì)于無(wú)疹型/頓挫型，PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）和ELISA（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）可輔助診斷，但非臨床必需。

評(píng)估“組合拳”：

疼痛強(qiáng)度：首選VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）/NRS（數(shù)字分級(jí)評(píng)分法）。

疼痛性質(zhì)：“推薦使用DN4（神經(jīng)病理性疼痛評(píng)估量表）、ID Pain（神經(jīng)病理性疼痛篩查量表）及PD-Q（神經(jīng)病理性疼痛篩選問(wèn)卷）評(píng)估疼痛性質(zhì)。

學(xué)界共識(shí)：目前國(guó)內(nèi)依賴國(guó)外量表的中文版，指南強(qiáng)烈呼吁研發(fā)具有中國(guó)文化特色的本土化疼痛評(píng)估工具。

治療策略全景：構(gòu)建“立體化、階梯式”作戰(zhàn)方案

新指南的治療推薦可以概括為：藥物治療是基礎(chǔ)，微創(chuàng)介入要趁早，非藥物療法不可少，心理干預(yù)貫穿始終。

▌1.藥物治療：基石與藝術(shù)

抗病毒藥物：是“先鋒部隊(duì)”，強(qiáng)調(diào)黃金72小時(shí)內(nèi)用藥。指南推薦的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等。對(duì)于伴有中重度疼痛、免疫功能低下、頭面部皮疹或內(nèi)臟并發(fā)癥的特殊人群，即使發(fā)病超過(guò)72小時(shí)，也仍推薦進(jìn)行系統(tǒng)抗病毒治療。

鎮(zhèn)痛藥物：是“主力軍團(tuán)”，需分層選用（表1）：

表1：鎮(zhèn)痛藥物的分層使用

糖皮質(zhì)激素：是有爭(zhēng)議的“特種兵”。不推薦單獨(dú)使用，可考慮用于Ramsay-Hunt綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但需嚴(yán)格排除禁忌，并短期應(yīng)用。

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：如B族維生素、甲鈷胺等，可作為輔助，但證據(jù)等級(jí)較低。

▌2.微創(chuàng)介入治療：從“后備軍”到“主力軍”的轉(zhuǎn)變

這是本次指南更新最令人振奮的亮點(diǎn)之一：微創(chuàng)介入不應(yīng)是最后的選擇，而應(yīng)早期、積極地與藥物協(xié)同作戰(zhàn)。

表2：微創(chuàng)介入方式及應(yīng)用匯總

▌3.物理康復(fù)與中醫(yī)藥：重要的“協(xié)同部隊(duì)”

物理治療（激光、超聲波、經(jīng)顱磁刺激等）和中醫(yī)藥（針灸、火針、拔罐、口服湯藥等）在臨床中應(yīng)用廣泛，能有效緩解癥狀，指南給予推薦，但指出需要更多高質(zhì)量RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）證據(jù)支持。

▌4.心理干預(yù)：不可或缺的“穩(wěn)定器”

慢性疼痛與心理障礙互為因果。指南強(qiáng)推薦對(duì)所有ZAP患者進(jìn)行心理評(píng)估與干預(yù)，特別是HAMA（漢密爾頓焦慮量表）、HAMD（漢密爾頓抑郁量表）等工具，應(yīng)成為微創(chuàng)治療前的常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目。

▌5.特殊人群管理：個(gè)體化方案的“導(dǎo)航圖”

表3：特殊人群管理核心要點(diǎn)

預(yù)防：最具成本效益的“戰(zhàn)略部署”

疫苗是公認(rèn)唯一有效的一級(jí)預(yù)防手段。

RZV：適用于50歲及以上成人，包括免疫功能低下者，是慢性病患者的首選。

ZVL（帶狀皰疹減毒活疫苗）：適用于40歲及以上免疫功能正常者。

臨床實(shí)戰(zhàn)圖

▌1.ZAP全程管理路徑圖

為使指南落地，筆者梳理了一條清晰的臨床決策路徑，助你一目了然：

圖1：ZAP全程管理路徑圖

本圖為臨床路徑圖，相當(dāng)于“戰(zhàn)術(shù)流程圖”。它將指南理念轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行的、線性的臨床決策步驟，指導(dǎo)臨床從接診患者開(kāi)始，一步步如何評(píng)估、如何選擇治療方案，直到實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。

▌2.ZAP全程管理指南核心框架思維導(dǎo)圖

此思維導(dǎo)圖旨在幫助讀者快速構(gòu)建對(duì)新指南的整體認(rèn)知框架，把握各模塊之間的邏輯關(guān)系。

圖2：ZAP全程管理指南核心框架思維導(dǎo)圖

本圖為臨床思維導(dǎo)圖：相當(dāng)于“戰(zhàn)略總綱”。它從頂層設(shè)計(jì)的角度，一目了然地展示了《指南》的全部核心模塊及其內(nèi)在聯(lián)系，幫助臨床醫(yī)生快速建立知識(shí)體系，把握“全程管理”的宏大理念。

表4 思維導(dǎo)圖與臨床路徑圖的關(guān)系

這組“一圖覽全局，一圖走臨床”的搭配，能幫助臨床醫(yī)生快速將新指南的精髓落地應(yīng)用，精準(zhǔn)管理每一位ZAP患者。

總結(jié)

《中國(guó)帶狀皰疹相關(guān)性疼痛全程管理指南（2025版）》的發(fā)布，標(biāo)志著我們對(duì)ZAP的認(rèn)識(shí)和管理進(jìn)入了一個(gè)全新的階段。其核心貢獻(xiàn)在于：理念革新：確立了“全程管理”的核心理念；路徑清晰：構(gòu)建了“藥物－微創(chuàng)－康復(fù)－心理”四位一體的立體化治療格局；策略前移：極力倡導(dǎo)微創(chuàng)介入等有效手段的早期應(yīng)用，以打破疼痛慢性化的魔咒。

本文這份融合了指南精髓與臨床路徑的深度解讀，是臨床得力工具，助力醫(yī)生為ZAP患者驅(qū)散疼痛，重塑生活高質(zhì)量。

參考資料：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì), 等. 中國(guó)帶狀皰疹相關(guān)性疼痛全程管理指南（2025版）[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2025, 31(8): 561-571.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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