導(dǎo)語(yǔ)

醫(yī)保改革多點(diǎn)開花，醫(yī)院結(jié)算效率提高只是其中之一。

以往，患者在醫(yī)院結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需要墊付大量資金，并等待醫(yī)保部門審核撥付，資金回籠周期漫長(zhǎng)。

這種傳統(tǒng)結(jié)算模式不僅增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力，也可能間接影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。

改革分階段推進(jìn)結(jié)算對(duì)象覆蓋，

2025年重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)納盡納”

10月16日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革擴(kuò)面提質(zhì)的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》），明確提出2025年底前全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算、2026年底前即時(shí)結(jié)算資金占比達(dá)80%的階段性目標(biāo)。

《通知》明確提出，改革分階段推進(jìn)結(jié)算對(duì)象覆蓋，2025年重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)納盡納”，并擴(kuò)展至一級(jí)及未定級(jí)機(jī)構(gòu)；結(jié)算范圍也將從住院費(fèi)用延伸至普通門診、門診慢特病、藥店購(gòu)藥等場(chǎng)景；探索將異地就醫(yī)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等資金納入即時(shí)結(jié)算。

通知對(duì)資金撥付機(jī)制作了詳細(xì)規(guī)范。各省級(jí)醫(yī)保部門將指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，原則上在次月10日前申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用。

醫(yī)保部門則會(huì)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日起的20個(gè)工作日內(nèi)撥付結(jié)算資金，力爭(zhēng)在次月底前撥付到位。

為進(jìn)一步提高效率，通知還特別要求縮短特例單議病例的申請(qǐng)審核周期，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算撥付效率全面提升。

為確保醫(yī)?；鸢踩?，通知還強(qiáng)化了審核監(jiān)督機(jī)制。各地將依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行智能審核全覆蓋。

對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工審核，并按一定比例開展人工隨機(jī)抽審。同時(shí)，完善考核監(jiān)督機(jī)制，將即時(shí)結(jié)算納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍。

此外，還將健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)。在出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\(yùn)行安全的情形時(shí)，可開展約談提醒，必要時(shí)暫停撥付。

業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革全面落地，將重塑醫(yī)療市場(chǎng)生態(tài)，并從體系層面開啟系統(tǒng)性變革。如今，河北、山東、浙江等省份，通過(guò)不斷探索讓資金周轉(zhuǎn)從“按月計(jì)”變?yōu)椤鞍慈沼?jì)”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)更順暢，藥械企業(yè)回款周期縮短，這將極大減輕產(chǎn)業(yè)鏈的資金成本負(fù)擔(dān)。

極大緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力

針對(duì)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革，國(guó)家醫(yī)保局多次發(fā)文。目前，該項(xiàng)改革正處于全面啟動(dòng)階段（2025 年 7-12 月）。醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算的改革已在一些地區(qū)先行試點(diǎn)，并展現(xiàn)出顯著成效。

來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至6月底，全國(guó)超90%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，撥付時(shí)限壓縮至申報(bào)后20個(gè)工作日內(nèi)。

相較于此前的后付制，醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算大幅縮短醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到醫(yī)?；鸬闹芷冢?/strong>來(lái)自安徽省的數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施即時(shí)結(jié)算后，醫(yī)保基金撥付時(shí)限由通常的60天左右壓縮至1天。通過(guò)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，2024年，170多億元醫(yī)?；鹛崆?～3個(gè)月支付給定點(diǎn)醫(yī)院。

具體來(lái)看，即時(shí)結(jié)算通過(guò)壓縮月結(jié)算時(shí)長(zhǎng)；推進(jìn)逐筆申報(bào)撥付，提高撥付頻次；按月預(yù)撥，逐筆入組記賬等路徑推動(dòng)醫(yī)?；鹬Ц?。

內(nèi)蒙古赤峰市在2025年5月就啟動(dòng)了這項(xiàng)改革。該市47家二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算服務(wù)全域覆蓋，累計(jì)撥付金額已超過(guò)1.65億元。

“傳統(tǒng)職工醫(yī)保結(jié)算機(jī)制下，每個(gè)月醫(yī)保報(bào)銷部分需醫(yī)院先墊付，資金回款周期比較長(zhǎng)。”赤峰市腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)劉柏軒表示，“現(xiàn)在醫(yī)保部門實(shí)施即時(shí)結(jié)算，基金撥付2個(gè)工作日就能到賬，顯著緩解了醫(yī)院的資金壓力?！?/p>

赤峰市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心主任范體志指出：“即時(shí)結(jié)算改革，讓醫(yī)?；鹬Ц秾?shí)現(xiàn)從‘按月計(jì)’到‘次日達(dá)’的轉(zhuǎn)變”。

據(jù)“央視新聞”報(bào)道，合肥市人民醫(yī)院院長(zhǎng)姚登攀表示，“在實(shí)施即時(shí)結(jié)算以前，醫(yī)院墊付基金至少要兩個(gè)月，每個(gè)月墊付資金大約5000萬(wàn)元。這導(dǎo)致醫(yī)院的資金鏈比較緊張，影響到設(shè)備的采購(gòu)及學(xué)科建設(shè)的投入。現(xiàn)在患者出院當(dāng)天就實(shí)時(shí)完成了醫(yī)保結(jié)算，次日醫(yī)?；鹁妥詣?dòng)撥付到醫(yī)院的賬戶，醫(yī)院有了資金的流水。醫(yī)保資金快速地回籠，可以轉(zhuǎn)化為醫(yī)院發(fā)展的強(qiáng)勁動(dòng)力?！?/p>

醫(yī)院發(fā)展迎新契機(jī)，醫(yī)務(wù)人員薪資 “穩(wěn)了”

譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人秦永方認(rèn)為，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)面對(duì)量?jī)r(jià)雙降現(xiàn)狀，資金“壓力山大”，運(yùn)營(yíng)困難進(jìn)一步加劇。醫(yī)保即時(shí)結(jié)算改革的深入推進(jìn)，恰如一場(chǎng)及時(shí)雨，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期墊資帶來(lái)的現(xiàn)金流壓力。

“即時(shí)結(jié)算促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款速度顯著提升，資金使用效率大幅提高。這一變革不僅增強(qiáng)了醫(yī)院財(cái)務(wù)可持續(xù)性，也加快了對(duì)上游醫(yī)藥企業(yè)付款節(jié)奏，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療供應(yīng)鏈良性運(yùn)轉(zhuǎn)?！鼻赜婪秸f(shuō)。

對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)院“兜里有錢”對(duì)他們的直接影響就是工資能下發(fā)得更及時(shí)，各類績(jī)效、津貼能夠足額發(fā)放，讓收入穩(wěn)定增加。薪資狀況的穩(wěn)定也有利于醫(yī)院增強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，減少醫(yī)務(wù)人員因經(jīng)濟(jì)壓力離開醫(yī)療行業(yè)的情況，緩解人手短缺為臨床醫(yī)護(hù)帶來(lái)的工作強(qiáng)度壓力。醫(yī)保結(jié)算政策的利好最終將傳達(dá)給每一位醫(yī)護(hù)。

來(lái) 源 / 華醫(yī)網(wǎng)綜合

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