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救命的化療藥，如何避免“傷心”？

兩難的困境——救命藥，傷心箭

每一個(gè)與癌癥抗?fàn)幍呐?，都擁有鋼鐵般的意志。對(duì)于早期乳腺癌患者來說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來了顯著的治愈希望，特別是“蒽環(huán)類”藥物（Anthracyclines）和“曲妥珠單抗”（Trastuzumab，商品名赫賽?。┑然熀桶邢蛩?，它們是患者重獲新生的“救命稻草” 。

然而，這根“稻草”并非沒有代價(jià)。

在與癌細(xì)胞殊死搏斗的同時(shí)，這些強(qiáng)大的藥物卻可能對(duì)心臟造成難以逆轉(zhuǎn)的傷害，這就是我們常說的**“癌癥治療相關(guān)的心臟毒性”**。

這種心臟毒性可能導(dǎo)致心肌功能下降、心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)甚至需要減少或中斷原本可以救命的抗癌治療，讓患者陷入“治好了癌癥，卻傷了心”的巨大困境 。因此，找到一種既能安心抗癌，又能有效“護(hù)心”的藥物，成為了全球心血管腫瘤學(xué)界最迫切的難題之一。

護(hù)心的新希望——“諾欣妥”能否力挽狂瀾？

提到“護(hù)心”，很多有心力衰竭病史的讀者朋友可能對(duì)一種叫做沙庫巴曲/纈沙坦的復(fù)合藥并不陌生。在國內(nèi)，它常被稱為“諾欣妥”。它被譽(yù)為近年來心衰治療領(lǐng)域的“明星藥物”，在降低心力衰竭患者的死亡率和住院率方面，表現(xiàn)出了強(qiáng)大的臨床療效 。

那么，一個(gè)大膽的猜想隨之而來：既然它能治愈損傷的心臟，是否也能在損傷發(fā)生之前，就起到預(yù)防作用呢？

為了回答這個(gè)關(guān)鍵問題，挪威的醫(yī)學(xué)專家們發(fā)起了一項(xiàng)具有里程碑意義的臨床試驗(yàn)——PRADA II（乳腺癌輔助治療期間預(yù)防心臟功能障礙）。

這項(xiàng)研究聚集了138位平均年齡在54歲左右的早期乳腺癌女性患者（她們是接受蒽環(huán)類化療的主力人群）。她們被隨機(jī)分成兩組：一組接受沙庫巴曲/纈沙坦治療，另一組接受安慰劑，并在化療開始時(shí)同步用藥，持續(xù)18個(gè)月 。

這項(xiàng)試驗(yàn)的目標(biāo)，就是用最高標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)證據(jù)，檢驗(yàn)沙庫巴曲/纈沙坦是否真的能成為化療患者的“心傘”。

故事的轉(zhuǎn)折點(diǎn)——主指標(biāo)的“挫敗”

在醫(yī)學(xué)研究中，衡量心臟泵血功能最常用的指標(biāo)是左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。簡單來說，LVEF就是心臟每次收縮時(shí)，能泵出血液的比例，是判斷心功能是否正常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。PRADA II試驗(yàn)也把“18個(gè)月時(shí)LVEF的變化”設(shè)為主要研究終點(diǎn) 。

當(dāng)數(shù)據(jù)揭曉時(shí)，結(jié)果卻給研究者們潑了一盆冷水：

在接受化療后18個(gè)月，安慰劑組的LVEF平均下降了2.2個(gè)百分點(diǎn) 。

而接受沙庫巴曲/纈沙坦治療的患者，LVEF平均下降了1.1個(gè)百分點(diǎn) 。

雖然藥物組的LVEF下降幅度確實(shí)比安慰劑組小，但從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來看，這個(gè)差異沒有達(dá)到顯著性（P=0.16）。

這意味著，從LVEF這個(gè)最直接的指標(biāo)來看，沙庫巴曲/纈沙坦并沒有“顯著”地阻止心臟泵血功能下降。

難道，這次“護(hù)心”的嘗試失敗了嗎？

更敏感的真相——早期預(yù)警指標(biāo)的勝利

先別急著下結(jié)論！

頂尖的醫(yī)學(xué)研究往往需要更深入地挖掘。LVEF雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但它更像是一個(gè)**“晚期指標(biāo)”**，通常要在心肌細(xì)胞已經(jīng)受到較大損傷后才會(huì)下降。而心臟損傷，其實(shí)是有一個(gè)從量變到質(zhì)變的過程。

PRADA II試驗(yàn)的價(jià)值，恰恰體現(xiàn)在其對(duì)“更敏感”指標(biāo)的關(guān)注上，這些指標(biāo)如同心臟健康的**“早期預(yù)警雷達(dá)”**。

預(yù)警雷達(dá)一：全球縱向應(yīng)變（GLS）——心肌收縮力的精細(xì)衡量

與LVEF相比，**全球縱向應(yīng)變（GLS）**是一種通過超聲心動(dòng)圖測量的心肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，它能更早、更精細(xì)地反映心肌細(xì)胞的收縮能力。

安慰劑組：GLS出現(xiàn)了持續(xù)的惡化（下降）。

沙庫巴曲/纈沙坦組：GLS在整個(gè)18個(gè)月的觀察期內(nèi)保持了穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)顯著下降或惡化 。

研究結(jié)果顯示，兩組間的GLS差異是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。這表明，雖然藥物沒有顯著改善LVEF這個(gè)“硬指標(biāo)”，但它確確實(shí)實(shí)保護(hù)了心肌的早期和精細(xì)收縮功能 。

預(yù)警雷達(dá)二：心肌生物標(biāo)志物——細(xì)胞損傷和壓力的晴雨表

研究同時(shí)檢測了血液中的兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)：心肌肌鈣蛋白I（Troponin I）和N-末端B型鈉利肽前體（NT-proBNP）

心肌肌鈣蛋白I：是心肌細(xì)胞受損后釋放的物質(zhì)，升高代表“心肌損傷” 。

NT-proBNP：是心肌細(xì)胞在承受壓力和負(fù)荷時(shí)分泌的激素，升高代表“心肌壓力” 。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在18個(gè)月的隨訪期內(nèi)：

的心肌肌鈣蛋白I和NT-proBNP濃度都出現(xiàn)了更大幅度的升高 。

則顯著減弱了這種心肌損傷和心肌壓力的升高趨勢 。

通過這些更敏感的次要指標(biāo)，PRADA II試驗(yàn)得出了一個(gè)鼓舞人心的結(jié)論：沙庫巴曲/纈沙坦可能在細(xì)胞和早期功能層面，有效地防止了化療導(dǎo)致的慢性心肌損傷和壓力。

她和她的“心傘”：一個(gè)真實(shí)的可能

我們來看一個(gè)可能發(fā)生的真實(shí)案例（根據(jù)研究數(shù)據(jù)構(gòu)建）：

王女士，55歲，體檢確診為早期乳腺癌，需要接受蒽環(huán)類藥物和后續(xù)的靶向治療。在開始化療前，她和家屬最擔(dān)心的就是心臟受損。在醫(yī)生的建議下，王女士在化療的同時(shí)開始服用沙庫巴曲/纈沙坦。

18個(gè)月后，王女士的腫瘤得到了有效控制。在定期的心臟復(fù)查中，她的LVEF從基線的60%下降到了59%（僅下降1個(gè)百分點(diǎn)），遠(yuǎn)好于她醫(yī)生預(yù)期的下降幅度。更讓她放心的是，她的GLS始終保持穩(wěn)定，而心肌損傷和壓力指標(biāo)（肌鈣蛋白I和NT-proBNP）也一直處于較低水平。

醫(yī)生告訴她：“王女士，化療的效果很好，而您的心臟指標(biāo)，特別是GLS和心肌生物標(biāo)志物，顯示您的心肌細(xì)胞在化療期間得到了很好的保護(hù)。”

對(duì)于王女士而言，這不僅意味著可以安心完成后續(xù)的抗癌治療，更意味著她的未來生活質(zhì)量得到了保障。一個(gè)穩(wěn)定的GLS和低水平的生物標(biāo)志物，是長期心血管健康的重要保證。

總結(jié)與展望：LVEF不是一切

PRADA II試驗(yàn)的結(jié)果告訴我們一個(gè)重要的醫(yī)學(xué)新知：

蒽環(huán)類藥物治療早期乳腺癌，確實(shí)會(huì)導(dǎo)致LVEF的下降，但這種下降幅度通常是漸進(jìn)和輕微的。

沙庫巴曲/纈沙坦作為主要終點(diǎn)（LVEF）的預(yù)防藥物，尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異

但是，它在更精細(xì)、更敏感的早期指標(biāo)（GLS、心肌肌鈣蛋白I和NT-proBNP）上，顯示出了明確的保護(hù)作用

這意味著，LVEF作為相對(duì)粗略的“硬指標(biāo)”，未能完全捕捉到藥物的早期保護(hù)效益。沙庫巴曲/纈沙坦很可能是在心肌功能開始惡化之前，就發(fā)揮了防止心肌細(xì)胞受到慢性損傷和壓力的作用。

這項(xiàng)研究的臨床意義在于，它為醫(yī)生提供了一個(gè)有力的證據(jù)，即沙庫巴曲/纈沙坦可以作為一種有前景的輔助“護(hù)心”策略。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)仍在不斷發(fā)展，研究人員也呼吁進(jìn)行更大規(guī)模、更有針對(duì)性的臨床試驗(yàn)，或許可以采用GLS作為主要研究終點(diǎn)，來更確鑿地證實(shí)這種藥物對(duì)化療心臟毒性的長期益處 。

對(duì)于每一位正在或即將接受癌癥治療的患者朋友，我們最重要的建議是：

請(qǐng)與您的腫瘤科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生密切合作，定期進(jìn)行心功能評(píng)估，特別是關(guān)注GLS和心肌生物標(biāo)志物這些**“早期預(yù)警信號(hào)”**。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，終將讓“治愈癌癥”和“保護(hù)心臟”可以兼得！

參考資料：Omland T, Heck SL, Holte E, Lilleaasen AM, Gynnild MN, Fagerland MW, Vinje-Jakobsen V, N?s AL, Blix ES, Larsen AI, Geisler J, Gulati G, Wethal T. Sacubitril/Valsartan and Prevention of Cardiac Dysfunction During Adjuvant Breast Cancer Therapy: The PRADA II Randomized Clinical Trial. Circulation. 2025 Oct 21;152(16):1136-1145. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.076616. Epub 2025 Aug 29. PMID: 40884047; PMCID: PMC12537036.

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