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頸動(dòng)脈易損斑塊，你了解多少？

撰文丨呂雄

頸動(dòng)脈穩(wěn)定型斑塊不易產(chǎn)生有癥狀頸動(dòng)脈栓塞或閉塞，而狹窄程度不嚴(yán)重的頸動(dòng)脈易損斑塊（VCP）更易產(chǎn)生癥狀性頸動(dòng)脈栓塞或閉塞等后果。

頸動(dòng)脈易損斑塊有哪些特征[1]？

易損斑塊定義為所有具有破裂傾向、易發(fā)生血栓形成和（或）進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊，研究表明斑塊易損性相關(guān)因素主要包括：①斑塊內(nèi)出血；②占斑塊體積40%以上富含脂質(zhì)成分的壞死核心；③薄纖維帽（纖維帽厚度<100 μm）；④斑塊內(nèi)活動(dòng)性炎癥；⑤斑塊內(nèi)新生血管；⑥斑塊體積；⑦斑塊厚度；⑧斑塊表面形態(tài)。超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊應(yīng)包括斑塊大小、位置、范圍、形態(tài)、回聲特征及表面有無(wú)潰瘍、血栓等，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及評(píng)估血管狹窄程度，必要時(shí)應(yīng)用超聲造影、三維超聲等超聲新技術(shù)，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行更全面的評(píng)估。

VCP更容易導(dǎo)致缺血性卒中（IS）發(fā)生嗎[2]？

相較于頸動(dòng)脈穩(wěn)定性斑塊，VCP患者IS發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高。VCP導(dǎo)致IS機(jī)制：

（1）VCP使管腔變得狹窄。使用超聲技術(shù)觀察VCP，結(jié)果顯示VCP的特點(diǎn)是低回聲、無(wú)規(guī)則表面、潰瘍斑塊增長(zhǎng)＞20%，VCP穩(wěn)定性較差。但是VCP導(dǎo)致頸動(dòng)脈變窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流量降低，誘發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較低。臨床達(dá)成共識(shí)：頸動(dòng)脈狹窄率＜50%時(shí)血流動(dòng)力學(xué)基本不會(huì)出現(xiàn)障礙；＞70%時(shí)，如果出現(xiàn)全身血壓降低等癥狀，才會(huì)導(dǎo)致分水嶺腦梗死。

（2）VCP易損性。斑塊穩(wěn)定的兩個(gè)決定性因素是纖維帽和脂質(zhì)核心，斑塊脂核越大，纖維帽越薄，斑塊越容易破裂。如果斑塊中40%以上被脂核占據(jù)，特別是脂核占據(jù)偏心斑塊的周邊部分，斑塊肩部區(qū)域發(fā)生破裂的概率更高。斑塊破裂后脂質(zhì)核心內(nèi)的組織因子會(huì)直接激活血液中的凝血系統(tǒng)，形成血栓。VCP易損性還表現(xiàn)在容易被侵蝕。約30%左右形成血栓的部位并沒(méi)有出現(xiàn)斑塊破裂問(wèn)題，但是該部位的內(nèi)皮已經(jīng)被侵蝕。內(nèi)皮如果發(fā)生功能（擴(kuò)血管、抗凝血、抗血小板黏附等）障礙，降低抗血栓能力，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。另外VCP的形成和發(fā)展、破裂均和新生血管相關(guān)。

（3）VCP血流動(dòng)力學(xué)局部發(fā)生變化。頸動(dòng)脈獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致動(dòng)脈迂曲或擴(kuò)張部位，血流容易出現(xiàn)湍流，湍流會(huì)反復(fù)沖擊、壓迫斑塊，破壞血管內(nèi)膜，導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性降低，提高血栓風(fēng)險(xiǎn)。

頸動(dòng)脈斑塊的治療如何選擇他汀藥物？看看指南怎么說(shuō)！

頸動(dòng)脈斑塊的治療以他汀類藥物為主。其能通過(guò)降低血液中的LDL－C含量，防止新的動(dòng)脈斑塊形成，但不能消除已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

所有頸動(dòng)脈狹窄患者均應(yīng)行他汀類藥物降脂治療，不穩(wěn)定斑塊或卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，需強(qiáng)化降脂：控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L，或者LDL-C基線水平在1.8~3.5 mmol/L時(shí)，使LDL-C下降50%以上。他汀類藥物對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療至關(guān)重要，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律用藥。他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物[3]。

對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022》。推薦意見(jiàn)：

（1）對(duì)于非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，LDL-C水平≥2.6 mmol/L（1000 mg/L），推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）對(duì)于合并顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時(shí)聯(lián)合依折麥布，將LDL-C水平控制在1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或?qū)DL-C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

（3）對(duì)于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L，推薦與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用；若他汀與依折麥布聯(lián)合治療后，LDL-C水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）事件發(fā)生。

（4）對(duì)于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據(jù)LDL-C水平目標(biāo)值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布。

（5）合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4~12周后，應(yīng)根據(jù)空腹血脂水平和安全性指標(biāo)（肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酶）評(píng)估使用降低LDL-C藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3~12個(gè)月基于需要根據(jù)藥物調(diào)整情況評(píng)估藥物治療的依從性和安全性。

（6）長(zhǎng)期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用[4]。

不同劑量的他汀類藥物及其對(duì)應(yīng)的降脂強(qiáng)度[4]

頸動(dòng)脈狹窄除了他汀，還需要使用什么藥物[3]？

對(duì)無(wú)癥狀性和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。

抗血小板治療：盡管隨機(jī)對(duì)照研究并未證實(shí)抗血小板治療能減少無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期口服小劑量阿司匹林可減少心肌梗死和血管病死亡。因此，所有頸動(dòng)脈狹窄患者均應(yīng)行抗血小板治療，常用藥物為阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可選用氯吡格雷等其他藥物。

降壓治療：高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為<140/90 mmHg，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至<130/80 mmHg。老年人合并癥較多，降壓目標(biāo)尚不明確，我國(guó)腦血管病指南建議>65歲者降壓目標(biāo)需個(gè)體化結(jié)合患者對(duì)降壓治療的耐受性，可適度放寬至<150/90 mmHg。我國(guó)學(xué)者最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的老年高血壓患者的血壓干預(yù)策略研究顯示，收縮壓控制在110~130 mmHg水平能給老年高血壓患者帶來(lái)更多的心血管獲益。各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對(duì)預(yù)防卒中有一定優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì).超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊中國(guó)專家共識(shí)(2023版)[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2023,32(8):645-655.

[2]高揚(yáng).頸動(dòng)脈易損斑塊的臨床特征及與缺血性卒中相關(guān)性進(jìn)展[C]//南京康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì).第六屆全國(guó)康復(fù)與臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文集（二）.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;,2023:172-177.

[3]頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治策略，中華全科醫(yī)師雜志, 2022,21(2) : 101-104.

[4]中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2022，中華神經(jīng)科雜志, 2022,55(10) : 1071-1110.

責(zé)任編輯：老豆芽

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