煙臺(tái)市醫(yī)療保障局關(guān)于嚴(yán)禁年底違規(guī)突擊使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鸬墓?/p>

為有效防范年底可能出現(xiàn)的違規(guī)突擊使用門診統(tǒng)籌基金行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，保障醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)面向全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員公告如下：

一、明令禁止各類違規(guī)使用行為

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)禁以下行為

1.嚴(yán)禁違規(guī)集中刷卡：以清空參保人門診統(tǒng)籌年度限額為目的，違規(guī)集中刷實(shí)體醫(yī)?？?、電子醫(yī)保碼等醫(yī)療保障憑證。

2.嚴(yán)禁誘導(dǎo)過(guò)度購(gòu)藥：采取突擊開藥、超量供藥等方式，誘導(dǎo)參保人購(gòu)買非病情必需的藥品，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

3.嚴(yán)禁非法利益誘導(dǎo)：通過(guò)有獎(jiǎng)銷售、辦理會(huì)員卡、附贈(zèng)藥品禮品或減免費(fèi)用等形式，引誘參保人使用門診統(tǒng)籌醫(yī)?；稹?/p>

4.嚴(yán)禁串換項(xiàng)目收費(fèi)：將醫(yī)保目錄外藥品、保健品及生活類物品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目結(jié)算，或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、傳輸虛假數(shù)據(jù)套取基金。

5.嚴(yán)禁違規(guī)采購(gòu)銷售：通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷售，或誘導(dǎo)、協(xié)助參保人購(gòu)藥后倒賣“回流藥”騙保。

（二）參保人員嚴(yán)禁以下行為

1.嚴(yán)禁憑證轉(zhuǎn)借冒用：轉(zhuǎn)借、出租本人醫(yī)保憑證供他人冒名使用，或冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥。

2.嚴(yán)禁虛構(gòu)病情購(gòu)藥：虛構(gòu)病情、夸大癥狀，為他人購(gòu)藥或購(gòu)買非必需藥品，浪費(fèi)醫(yī)保基金。

3.嚴(yán)禁套取醫(yī)保基金：滯留醫(yī)保憑證交由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過(guò)“空刷”“套刷”等方式套取現(xiàn)金、實(shí)物等非法利益。

4.嚴(yán)禁倒賣醫(yī)保藥品：配合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串換非醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算，或轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品獲取非法收益。

5.嚴(yán)禁勾結(jié)騙保：與“藥販子”、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員勾結(jié)，利用享受門診特殊疾病待遇等便利，超量開藥并倒賣牟利。

二、從嚴(yán)懲處一切違法違規(guī)主體

醫(yī)保部門將依托智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、專項(xiàng)檢查和飛行檢查等方式，加大對(duì)年底違規(guī)突擊使用門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金行為的排查力度。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為，將嚴(yán)格依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定嚴(yán)肅處理：

個(gè)人以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月，納入醫(yī)保信用管理，實(shí)施聯(lián)合懲戒；

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；

涉嫌欺詐騙保犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；涉及黨紀(jì)、職務(wù)違法犯罪的，同步移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。

三、鼓勵(lì)舉報(bào)各類違規(guī)使用行為

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護(hù)基金安全是全社會(huì)共同的責(zé)任。歡迎全市參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及社會(huì)各界參與監(jiān)督，若發(fā)現(xiàn)上述違法違規(guī)行為，請(qǐng)及時(shí)撥打醫(yī)保舉報(bào)電話，對(duì)舉報(bào)查證屬實(shí)的，將按照相關(guān)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)人信息予以嚴(yán)格保密。

特此公告。

煙臺(tái)市醫(yī)療保障局

2025年11月13日

法律支持單位：山東助商律師事務(wù)所