來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

日前，國家醫(yī)保局發(fā)布第二批《各地醫(yī)保部門落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例》，集中通報了海南省三亞市、江西省贛州市、湖南省婁底市、浙江省紹興市嵊州市的查處結(jié)果，直指部分定點零售藥店在利益驅(qū)動下實施的欺詐騙保違規(guī)操作。

醫(yī)?；鹗鞘刈o人民群眾生命健康的“看病錢”“救命錢”，隨著全國醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革，聚焦定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為，特別是針對“串換藥品”“協(xié)助套現(xiàn)”“偽造處方”等欺詐騙保新動向，已構(gòu)建起“制度+技術(shù)+執(zhí)法”的組合拳。

監(jiān)管力度升級的信號已然釋放。早在9月25日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)已發(fā)布通知，明確深入打擊倒賣醫(yī)?；亓魉?、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，自即日起至2025年12月31日，在全國范圍開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治“百日行動”。

對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的長效建設(shè)路徑，首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明也向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，“一是形成相對封閉的業(yè)務閉環(huán)，比如電子處方流轉(zhuǎn)、追溯碼；二是樹立不斷鞏固的信用體系建設(shè)，在基金監(jiān)管，也在市場主體履約；三是強化包括醫(yī)保部門、醫(yī)療醫(yī)藥、就醫(yī)患者在內(nèi)的各方權(quán)責利；四是通過行政執(zhí)法、文化宣導、法治建設(shè)、社會監(jiān)督等，匯聚基本共識和普世的經(jīng)營原則。”

直擊騙保亂象

此次國家醫(yī)保局披露的典型案例，從跨省協(xié)作的“高價藥套現(xiàn)”到基層門店的“常規(guī)化造假”等，揭開醫(yī)保基金監(jiān)管中的多重風險點。

2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)北京同仁堂海口藥店有限責任公司旗下的三亞分公司與三亞新風街店，在短時間內(nèi)頻繁發(fā)生高價值藥品（如安宮牛黃丸）的醫(yī)保刷卡交易，且交易對象多為異地參保人員。

深入核查后，一條隱蔽的“藥店、中介、參保人”利益鏈條浮出水面。這兩家藥店并非單純經(jīng)營藥品，而是與中介公司勾結(jié)，有組織地利用參保人員的職工醫(yī)保個人賬戶資金購買高價中藥，隨后將藥品轉(zhuǎn)賣套現(xiàn)，涉案金額高達330萬余元。更值得警惕的是，藥店工作人員不僅全程配合，還主動指導參保人規(guī)避身份核驗。

針對這一違規(guī)行為，三亞市醫(yī)保服務中心不僅解除兩家藥店的醫(yī)保服務協(xié)議，更對主要負責人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，并明確3年內(nèi)不得在全國任何定點零售藥店重新登記備案為主要負責人或執(zhí)業(yè)藥師。

對比三亞案例“規(guī)?；?、鏈條化”騙保的危害，江西贛州的案例則暴露了基層藥店“小額高頻、常規(guī)化造假”的亂象。2025年5月，贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)舉報線索，對康佰家福康大藥房萬達廣場店和呈祥大藥房開展突擊檢查，發(fā)現(xiàn)兩家藥店長期通過“偽造處方、串換藥品”等手段騙取醫(yī)保基金。

盡管兩店合計騙保金額僅27711.63元，但背后折射的問題不容忽視。兩家藥店的實際控制人郭某英，不僅未履行監(jiān)管職責，反而縱容甚至主導違規(guī)操作。最終，醫(yī)保部門責令其全額退回騙保資金，并疊加2倍罰款（針對欺詐騙保）和1.1倍罰款（針對違規(guī)結(jié)算），總計超3萬元，同時解除醫(yī)保服務協(xié)議。

在監(jiān)管部門強化監(jiān)管的同時，社會監(jiān)督的重要性也日益凸顯。2025年6月，一則微信視頻號內(nèi)容顯示一名網(wǎng)友在10天內(nèi)走訪婁底市11家老百姓大藥房門店，嘗試用親屬醫(yī)保碼購買保健品。結(jié)果6家門店在未核實持卡人身份的情況下，直接將保健品串換為醫(yī)保藥品完成結(jié)算。

尤為嚴重的是，此次違規(guī)發(fā)生在醫(yī)保部門已部署自查自糾工作的背景下，涉事藥店仍“頂風作案”，違反“實名就醫(yī)購藥”的規(guī)定。對此，婁底市醫(yī)保局責令6家涉事門店全額退回騙保資金并處罰款，同時解除醫(yī)保服務協(xié)議，對6名主要負責人每人記9分、暫停醫(yī)保支付資格2個月。

上述案例雖表現(xiàn)形式不同，但均指向定點藥店關(guān)鍵人員責任缺失這一核心問題，也推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“以機構(gòu)為中心”向“以人員為核心”的精細化管理轉(zhuǎn)型。

事實上，自2024年國家醫(yī)保局全面推行《定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度》以來，各地已建立關(guān)鍵崗位人員記分檔案，對藥師、店長等實行“一人一檔、動態(tài)記分、全國聯(lián)網(wǎng)”管理，累計記分滿12分即終止醫(yī)保支付資格，并設(shè)置1至3年行業(yè)禁入期。

業(yè)內(nèi)人士指出，隨著智能監(jiān)控、人臉識別、藥品追溯等技術(shù)手段的深度應用，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精準度和協(xié)同性將持續(xù)提升。但技術(shù)終究是輔助，唯有強化從業(yè)者責任意識，讓醫(yī)保結(jié)算權(quán)限回歸公益本質(zhì)，才能真正筑牢醫(yī)?；鸬陌踩谰€。

醫(yī)保監(jiān)管成效與未來謀劃

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管向“全流程、精細化、多維度”縱深推進，各地依托大數(shù)據(jù)、追溯碼等技術(shù)手段，結(jié)合飛行檢查、跨部門聯(lián)動等監(jiān)管模式，在專項整治中取得階段性成效。

2025年11月12日，四川省醫(yī)保局發(fā)文披露，內(nèi)江市醫(yī)?；鸸芾沓醪綐?gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”。2025年初篩違規(guī)數(shù)據(jù)1500余萬條，下發(fā)兩定機構(gòu)自查退回醫(yī)保基金3387.17萬元，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管窗口前移，監(jiān)管重心由事后處罰向事前提醒轉(zhuǎn)變。

在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面，全市共發(fā)現(xiàn)追溯碼重復掃碼線索7.62萬條，現(xiàn)場檢查定點藥店813家，中止醫(yī)保協(xié)議25家，解除醫(yī)保協(xié)議113家，追回違規(guī)違約金共計403.82萬元。此外，2025年部門間先后推送大數(shù)據(jù)篩查問題線索6.93萬條，針對血液透析、藥械流通、互聯(lián)網(wǎng)診療等領(lǐng)域開展跨部門聯(lián)合檢查6次。

強有力的事后懲戒同樣形成震懾。數(shù)據(jù)顯示，2025年全市累計查處違法違規(guī)機構(gòu)1715家，其中暫停協(xié)議55家、解除協(xié)議496家、行政處罰44家，向紀檢監(jiān)察機關(guān)移送線索120條、向公安部門移送線索12件，追回醫(yī)保基金及罰款共計9722.16萬元（含自查自糾部分）。

此外，湖南省通過政府官網(wǎng)發(fā)文顯示，自4月啟動醫(yī)?；鹜怀鰡栴}專項整治以來，荷塘區(qū)以“全覆蓋、全鏈條、全周期”模式開展專項整治工作，截至10月，全區(qū)共追回違規(guī)醫(yī)?；?95.04萬元，涉及100家定點醫(yī)藥機構(gòu)的892個問題。

“自查自糾+多輪飛檢”的組合拳在荷塘區(qū)成效顯著。2月起，荷塘區(qū)組織331家定點醫(yī)藥機構(gòu)對照問題清單開展自查。10月中旬收官，82家機構(gòu)主動上報433個問題，67.69萬元違規(guī)資金全部退回醫(yī)?；鹳~戶，整改完成率達100%。

同時，通過省飛行檢查、交叉檢查、專項檢查、專項審計、數(shù)據(jù)核查等，37家定點醫(yī)藥機構(gòu)被查出455個問題，追回基金110.22萬元，擴大處理17.13萬元。

技術(shù)賦能同樣是荷塘區(qū)監(jiān)管的重要支撐。依托藥品追溯碼這一“電子身份證”，當?shù)貙?5家藥店、1家醫(yī)療機構(gòu)開展專項核查，及時發(fā)現(xiàn)并整改同機構(gòu)及跨機構(gòu)重復掃碼等問題，追回基金5580元，讓“假單據(jù)”“回流藥”無所遁形。

在總結(jié)現(xiàn)有成效的基礎(chǔ)上，多地已開始謀劃“十五五”期間醫(yī)?；鸨O(jiān)管的發(fā)展方向。日前，云南省醫(yī)療保障局發(fā)布公告，面向社會公開征集“十五五”規(guī)劃意見建議，其中“加強醫(yī)保基金監(jiān)管”成為重點方向之一。公告明確，需結(jié)合云南醫(yī)療服務機構(gòu)分布特點及監(jiān)管現(xiàn)狀，提出創(chuàng)新監(jiān)管方式、強化智能監(jiān)控、打擊欺詐騙保的具體舉措，尤其要防范邊疆地區(qū)醫(yī)?；鸸芾淼奶厥怙L險，確?；鸢踩沙掷m(xù)。

從地方實踐到未來規(guī)劃不難看出，技術(shù)賦能、協(xié)同聯(lián)動、精準懲戒已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的核心關(guān)鍵詞。隨著各地專項整治的持續(xù)深化和“十五五”規(guī)劃的科學謀劃，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系將更趨完善，為守護群眾“救命錢”提供更堅實的制度保障。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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