入庫(kù)編號(hào)：2025-04-1-141-001

重慶東某企業(yè)管理咨詢有限公司、陳某軍保險(xiǎn)詐騙案——雇主責(zé)任險(xiǎn)型保險(xiǎn)詐騙罪的認(rèn)定

關(guān)鍵詞：刑事 保險(xiǎn)詐騙罪 雇主責(zé)任險(xiǎn) 夸大損失的程度 錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

基本案情

被告單位重慶東某企業(yè)管理咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱重慶東某公司）的實(shí)際控制人、具體經(jīng)營(yíng)管理人為被告人陳某軍，經(jīng)營(yíng)范圍為人力資源管理咨詢、代辦社保手續(xù)等。重慶東某公司作為投保人、被保險(xiǎn)人，某保重慶分公司作為保險(xiǎn)人，簽訂《雇主保險(xiǎn)協(xié)議》，約定重慶東某公司所聘用的職工因工致傷、殘或死亡，對(duì)重慶東某公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，由保險(xiǎn)人按照合同約定予以限額賠付；理賠資料應(yīng)包括投保人或用人、用工單位向雇員已履行賠償責(zé)任的相關(guān)證明；被保險(xiǎn)人未向雇員賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金；被保險(xiǎn)人已經(jīng)從有關(guān)責(zé)任方取得賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人賠付時(shí)可以相應(yīng)扣減等。同時(shí)，協(xié)議亦對(duì)某保重慶分公司的保險(xiǎn)核定及支付保險(xiǎn)金時(shí)限作出明確約定。

2016年至2020年期間，重慶東某公司投保的雇員發(fā)生工傷事故后，該公司即向某保重慶分公司下屬理賠部門提交理賠資料，雙方在保險(xiǎn)項(xiàng)目下按照重慶東某公司已支付的金額減去工傷保險(xiǎn)基金已賠付的金額得出差額進(jìn)行理賠。某保重慶分公司累計(jì)向重慶東某公司理賠雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金人民幣900余萬元（幣種下同）。

在部分工傷職工的理賠過程中，被告人陳某軍或其安排的公司員工以通過訴訟獲得賠償需要較長(zhǎng)時(shí)間，且不確定能否最終執(zhí)行到位為由，誘騙工傷職工與該公司達(dá)成金額虛高的賠償調(diào)解協(xié)議書，同時(shí)要求工傷職工在未實(shí)際收取現(xiàn)金的情況下出具現(xiàn)金收據(jù)，或者先轉(zhuǎn)賬給工傷職工后要求其取出現(xiàn)金交回重慶東某公司，從而形成虛假的理賠材料夸大損失，最后向某保重慶分公司下屬理賠部門申請(qǐng)雇主責(zé)任險(xiǎn)賠付。某保重慶分公司在回訪過程中，部分工傷職工反映其收到的賠償款少于賠償協(xié)議確定的數(shù)額，但該公司基于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的規(guī)定及保險(xiǎn)合同的約定，并未中止向重慶東某公司支付保險(xiǎn)金。后某保重慶分公司以重慶東某公司疑似虛假索賠為由向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，重慶東某公司則持續(xù)通過向保監(jiān)部門投訴要求盡快理賠，故某保重慶分公司后續(xù)仍在向重慶東某公司賠付。重慶東某公司以此騙取某保重慶分公司保險(xiǎn)金共計(jì)53萬余元。

重慶市渝北區(qū)人民法院于2022年10月19日作出（2021）渝0112刑初1670號(hào)刑事判決：一、被告單位重慶東某公司犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處罰金人民幣八萬元；二、被告人陳某軍犯保險(xiǎn)詐騙罪，判處有期徒刑二年六個(gè)月。宣判后，重慶東某公司、陳某軍均提出上訴。重慶市第一中級(jí)人民法院于2023年3月31日作出(2023)渝01刑終36號(hào)刑事裁定：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)有二：一是被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍是否實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行為，某保重慶分公司是否遭受實(shí)際損失；二是某保重慶分公司是否陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而處分財(cái)物。

其一，關(guān)于被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍是否實(shí)施保險(xiǎn)詐騙行為，某保重慶分公司是否遭受實(shí)際損失的問題。保險(xiǎn)法第六十五條規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人未向第三者賠償?shù)?，保險(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。涉案的雇主責(zé)任險(xiǎn)即為責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款亦作出相同的約定，且明確載明系限額賠付。在實(shí)際理賠過程中，某保重慶分公司要求重慶東某公司提供向工傷職工支付款項(xiàng)的憑證，且核定的理賠金額扣除了工傷保險(xiǎn)基金已賠付的金額。根據(jù)前述法律規(guī)定、合同約定及理賠實(shí)踐，重慶東某公司本應(yīng)先履行對(duì)工傷職工的賠償義務(wù)，再提供真實(shí)的支付憑證向某保重慶分公司據(jù)實(shí)理賠其損失。然而，重慶東某公司卻利用其與工傷職工信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)簽訂陰陽賠償協(xié)議，再通過制造虛假給付痕跡等手段夸大賠償數(shù)額，從而向某保重慶分公司理賠超出其實(shí)際支付數(shù)額的款項(xiàng)。由此獲利的差額部分，既非來源于工傷職工賠償請(qǐng)求權(quán)的合法轉(zhuǎn)讓，也非該單位提供所謂的墊資、理賠代理等服務(wù)的有償對(duì)價(jià)，而是某保重慶分公司的合法財(cái)產(chǎn)。因此，重慶東某公司、陳某軍均實(shí)施了保險(xiǎn)詐騙行為，造成某保重慶分公司實(shí)際財(cái)產(chǎn)損失。

其二，關(guān)于某保重慶分公司是否陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而處分財(cái)物的問題。保險(xiǎn)法第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定并按照約定的期限履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)，否則應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。法律作此規(guī)定，旨在避免保險(xiǎn)人怠于履行給付義務(wù)，及時(shí)保障被保險(xiǎn)人或受益人合法權(quán)益。本案保險(xiǎn)合同對(duì)理賠時(shí)限亦作出明確約定。雖然某保重慶分公司在對(duì)工傷職工的回訪過程中，發(fā)現(xiàn)重慶東某公司有少于賠償協(xié)議確定的數(shù)額向工傷職工支付賠償款的嫌疑，并向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。但因重慶東某公司多次向監(jiān)管部門投訴某保重慶分公司拖延支付保險(xiǎn)金，且此前在其他法院提起的類似訴訟已獲勝訴，某保重慶分公司基于保險(xiǎn)法規(guī)定、合同約定的理賠時(shí)限，為避免被該公司起訴而承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)向該公司繼續(xù)賠付保險(xiǎn)金。因此，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，某保重慶分公司并非在明知重慶東某公司虛假理賠的情況下故意予以賠付，而是系因陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而處分財(cái)產(chǎn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百九十八條的規(guī)定，投保人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的，構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。

本案中，被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍通過欺騙、利誘等手段，與處于弱勢(shì)地位的工傷職工簽定虛假賠償協(xié)議、形成虛假支付憑證，夸大損失再向保險(xiǎn)公司理賠，騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。陳某軍作為重慶東某公司的實(shí)際控制人，系該單位直接負(fù)責(zé)的主管人員，其行為亦構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。

裁判要旨

1.根據(jù)刑法第一百九十八條的規(guī)定，投保人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故夸大損失的程度，騙取保證金的行為，屬于保險(xiǎn)詐騙。據(jù)此，投保雇主責(zé)任險(xiǎn)的用人單位利用其與工傷職工信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)簽訂陰陽賠償協(xié)議，并通過制造虛假給付痕跡等手段夸大其賠償數(shù)額，向保險(xiǎn)公司理賠超出其實(shí)際支付數(shù)額的款項(xiàng)造成保險(xiǎn)公司損失的，依法認(rèn)定為保險(xiǎn)詐騙。

2.保險(xiǎn)公司在雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠核實(shí)過程中，發(fā)現(xiàn)用人單位向工傷職工實(shí)際賠償?shù)臄?shù)額可能少于協(xié)議數(shù)額，但因無法確認(rèn)是否存在騙取保險(xiǎn)金的事實(shí)，仍按照合同約定進(jìn)行賠付的，屬于“陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)而處分財(cái)產(chǎn)”。用人單位、行為人騙取保險(xiǎn)金數(shù)額較大，符合刑法第一百九十八條規(guī)定的，依法以保險(xiǎn)詐騙罪定罪處罰。

關(guān)聯(lián)索引

《中華人民共和國(guó)刑法》第198條第1款

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第23條、第65條

一審：重慶市渝北區(qū)人民法院（2021）渝0112刑初1670號(hào)刑事判決（2022年10月19日）

二審：重慶市第一中級(jí)人民法院(2023)渝01刑終36號(hào)刑事裁定（2023年3月31日）

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