張永杰，全國(guó)名中醫(yī)，海南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 現(xiàn)就張永杰臨床治療痛風(fēng)病驗(yàn)案兩則介紹如下，以饗同仁。

● 醫(yī)案一

符某，男，時(shí)年46歲，2014年3月17日入院?；颊?年前患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，2～3月發(fā)作1次，每次口服秋水仙堿等藥后癥狀可緩解。5月前因病情復(fù)發(fā)口服秋水仙堿及甾體類消炎止痛類藥物，導(dǎo)致上消化道出血，經(jīng)治癥狀緩解。

此次入院癥見(jiàn)： 左下肢膝、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，以踝關(guān)節(jié)明顯，影響活動(dòng)，屈伸時(shí)疼痛明顯，夜晚加重，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈濡數(shù)。

體檢： 體溫：38.7℃，脈搏：105次/分，血沉54mm/1h。

診斷： （濕熱型）痹證（西醫(yī)稱為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作）。

治則： 化瘀泄?jié)幔鍩峤舛?，通絡(luò)止痛。

方藥： 土茯苓50g，萆薢、牛膝、當(dāng)歸、赤芍、杜仲、刺五加、澤瀉各20g，威靈仙、生薏苡仁各30g，黃柏、蒼術(shù)、桃仁、紅花、獨(dú)活、秦艽各10g，甘草6g。每天1劑，并配合中藥外洗方：大黃、蘇木、金銀花、薄荷、透骨草各30g，黃柏、兩面針各20g。用法：水煎倒入洗浴盆內(nèi)，待藥液溫度降至30～32℃時(shí)洗浴患處，上下午各1次，每次20分鐘。純中藥治療15天，患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失，活動(dòng)正常，復(fù)查血沉18mm/1h。

出院后續(xù)以健脾和胃，滲濕祛濁法，處方：黃芪、白術(shù)、蠶沙、萆薢各15g，車前子、土茯苓、薏苡仁、澤瀉各20g，防己10g，木瓜12g。1月后復(fù)查，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)如常，血尿酸：235μmol/L。

囑： 注意生活調(diào)理，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按： 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于機(jī)體內(nèi)嘌呤代謝紊亂與尿酸排泄減少，致血尿酸水平升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)，其發(fā)病誘因?yàn)楸╋嬓锞?，根?jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，張永杰認(rèn)為本病為內(nèi)因發(fā)病，濁毒內(nèi)伏為病理機(jī)要，病變臟腑為脾腎兩臟。為何病變臟腑在脾腎兩臟，張永杰認(rèn)為其原因有三：首先，本病常和高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病、肥胖患者伴發(fā)，而上述疾病的共同土壤為代謝綜合征，即相當(dāng)于中醫(yī)的痰濁內(nèi)阻，而脾為生痰之源。其次，本病的誘因常與飲食不節(jié)，暴飲酗酒或食用某些特定食物有關(guān)，為濁毒內(nèi)伏體質(zhì)，與飲食不節(jié)的誘因相互作用，引起脾胃運(yùn)化功能缺陷，腎之分清泌濁功能失調(diào)。

最后，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解疼痛的有效藥物秋水仙堿，口服后的副作用為腹瀉，臨床觀察，患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，則關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，若服藥后無(wú)出現(xiàn)腹瀉副作用，則疼痛減輕不明顯，提示本病與陽(yáng)明腑實(shí)，腸道積熱有關(guān)，亦為中醫(yī)通腑泄熱治療本病提供理論依據(jù)?？傊?，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以標(biāo)急為主，臨床突然發(fā)病，以下肢中小關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主，部分患者伴發(fā)熱、心煩口渴，舌紅、苔黃，辨病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)熱痹或痛痹范疇，病機(jī)為痰瘀濕濁熱毒下注，痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治療當(dāng)以化瘀泄?jié)幔鍩峤舛?，通絡(luò)止痛。此期治療，在中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合中藥外洗方，局部用藥，使藥物直達(dá)病所，充分發(fā)揮藥效，這種獨(dú)特的給藥途徑避免了藥物口服后被各種消化酶分解破壞的弊端，從而提高了藥物的利用度。

● 醫(yī)案二

林某，男，時(shí)年45歲，以“四肢關(guān)節(jié)疼痛12年，加重1月”為主訴，于2013年12月26日初診?；颊哂型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史12年，因無(wú)規(guī)范治療，導(dǎo)致全身多處關(guān)節(jié)痛風(fēng)性結(jié)節(jié)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，每天以臥床為主，活動(dòng)時(shí)需人攙扶或拄拐杖，納可，睡眠一般，舌體胖大、舌質(zhì)淡暗、苔白膩，以舌根部明顯，脈弦。

查體：全身多處關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)石，大者如杏核，按之硬，輕微壓痛。

診斷： （痰瘀痹阻型）痹證（西醫(yī)稱為皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)）。

治則： 祛濕化痰，活血通絡(luò)，佐以軟堅(jiān)。

處方： 土茯苓、威靈仙各30g，萆薢、木瓜、川牛膝、雞血藤、海風(fēng)藤、當(dāng) 歸各20g，三棱、昆布、土鱉蟲(chóng)、桃仁、紅花、 秦 艽、黃柏、蒼術(shù)各10g，甘草5g。 水煎服，每天1劑，以上方守方服至45劑后，患者始感覺(jué)四肢關(guān)節(jié)疼痛有明顯減輕，痛風(fēng)性結(jié)節(jié)變軟稍縮小，仍以上方為主，服3月，患者癥狀逐漸改善，已能干家務(wù)活，自覺(jué)行走輕松，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛感，且大的痛風(fēng)結(jié)石有所縮小，納可，睡眠一般。 后在上方基礎(chǔ)上，增加狗脊、杜仲等平補(bǔ)肝腎之品，3天服中藥1劑，堅(jiān)持近1年，無(wú)發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，一般家務(wù)活動(dòng)無(wú)不適。

按： 張永杰認(rèn)為，此患者長(zhǎng)期過(guò)食膏粱厚味，失治、誤治，導(dǎo)致脾腎的功能失常，進(jìn)一步脾失健運(yùn)，升清降濁無(wú)權(quán)，則濕濁排泄障礙，痰濁內(nèi)生，久則致瘀；腎失氣化，分清泌濁失司，精郁為毒，水郁必濁，濁毒結(jié)聚。濕濁瘀毒等病理產(chǎn)物內(nèi)壅，日久化熱蓄于臟腑而成積熱瘀毒體質(zhì)，若遇誘因引動(dòng)，則濕濁瘀毒積熱流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，久則見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利等癥狀。對(duì)于此類患者，治療的重點(diǎn)當(dāng)為緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性，減少急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，但治療時(shí)首先應(yīng)和患者溝通，提高患者的信心和配合度，同時(shí)告知患者療程長(zhǎng)，起效慢，應(yīng)堅(jiān)持藥物治療和生活方式改變的配合，方能取得較好的療效。中醫(yī)學(xué)針對(duì)此期濕濁瘀毒內(nèi)阻病理機(jī)制，開(kāi)始給予化瘀泄?jié)?，通絡(luò)止痛，軟堅(jiān)散結(jié)，待疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善后，當(dāng)標(biāo)本兼治，佐以補(bǔ)益肝腎。

【來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，內(nèi)容選自《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 》2022年11月23日第五版，邱曉堂 海南省中醫(yī)院】