來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，既是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行的核心支撐，更直接關(guān)系到參保人的切身權(quán)益與醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。但由于其中涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方主體，資金流轉(zhuǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，騙保行為呈現(xiàn)手段多樣化、隱蔽性強(qiáng)等特點，導(dǎo)致欺詐騙保問題長期處于高發(fā)頻發(fā)態(tài)勢，對基金安全構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

8月5日，“最高人民法院”官微發(fā)文披露騙保行為的典型案例：有民營醫(yī)院通過虛增藥品進(jìn)價、虛構(gòu)臨床用藥記錄等方式套取基金，也有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)控制人篡改檢驗報告等醫(yī)療文書實施詐騙，更有非法倒賣醫(yī)保藥品、參保人員違規(guī)騙保等多類違法情形。

據(jù)最高人民法案公開的資料，2024年全國法院會同國家醫(yī)療保障局等有關(guān)部門開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治，全年一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，涉及2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)?；饟p失4.02億余元。最高法明確表示，下一步將持續(xù)推進(jìn)打擊整治醫(yī)保騙保犯罪工作，堅決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

在醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制不斷完善的背景下，監(jiān)管強(qiáng)化對醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的深遠(yuǎn)影響逐步顯現(xiàn)。北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法學(xué)教授、博士生導(dǎo)師鄧勇此前也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道指出，“第一，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管將促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；第二，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程等方式提高競爭力，推動醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展。第三，確保醫(yī)?；鸢踩?，為參保人提供更加可靠的醫(yī)療保障，維護(hù)參保人的合法權(quán)益；第四，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)保基金，避免過度醫(yī)療和資源浪費，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

持續(xù)加碼，嚴(yán)懲騙保行為

隨著醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系的持續(xù)完善和執(zhí)法力度的逐年加大，騙保行為也呈現(xiàn)出手段翻新升級、專業(yè)化程度提升、隱蔽性增強(qiáng)及團(tuán)伙化運作等特點。在“最高人民法院”官微披露的4起典型案例中，從定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員到參保個人的騙保行為屢禁不止，涉案金額從30余萬元至970余萬元不等，暴露出醫(yī)?；鸢踩媾R的多元風(fēng)險挑戰(zhàn)。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案件中，系統(tǒng)性作案尤為突出。大同市平城區(qū)某民營醫(yī)院實控人艾某忠，多次召集相關(guān)人員策劃騙保方案，通過到周邊縣區(qū)招攬病人、鼓勵職工及家屬“住院”等，由內(nèi)科和骨科主導(dǎo)，其他科室協(xié)同配合，采取虛增藥品進(jìn)價、藥品重復(fù)入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式，大肆提高、虛構(gòu)住院費用，制作假病歷騙保。截至2020年底，該醫(yī)院虛報金額970余萬元，其中未撥付金額200余萬元，系詐騙未遂。

盡管民營醫(yī)院在充實醫(yī)療力量、保障人民群眾就醫(yī)、購藥方面發(fā)揮重要作用，但此類為牟取非法利益而實施的系統(tǒng)性騙保行為，已嚴(yán)重破壞醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性。最終，艾某忠被依法判處有期徒刑十三年六個月，并處罰金五十萬元，其他涉案人員亦均受到法律懲處。

另一起醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保案件中，重慶某醫(yī)院實際負(fù)責(zé)人杜某君通過推行“低價或免費住院”“向大額病人返利”等模式，借助醫(yī)護(hù)人員宣傳、病人“老帶新”等渠道吸引大量中老年醫(yī)?；颊咦≡?。

為使不符合條件的人員通過審核并逃避監(jiān)管，杜某君指使或默許醫(yī)生篡改住院人員的血常規(guī)檢驗報告、DR檢查報告等關(guān)鍵醫(yī)療文書，將住院期間產(chǎn)生的藥費、檢查費等通過醫(yī)保報銷，累計騙取醫(yī)?；?90余萬元。法院最終以詐騙罪判處杜某君有期徒刑十二年，并處罰金五十萬元。

各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饘医恢梗拔磥砻駹I醫(yī)療機(jī)構(gòu)、外商獨資醫(yī)院納入醫(yī)保審核會更嚴(yán)格?！编囉陆淌诜治?，“醫(yī)保部門在審核時會更加注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理規(guī)范程度等?？赡軙訌?qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)狀況、醫(yī)療行為合理性、信息系統(tǒng)安全性等方面的審查。同時，對于有不良記錄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審核將更加謹(jǐn)慎?！?/p>

除醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體作案外，團(tuán)伙及個人騙保事件同樣高發(fā)?！白罡呷嗣穹ㄔ骸迸兜陌咐@示，戴某壽在無藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資質(zhì)情況下，通過微信聯(lián)系上下家收購、銷售“醫(yī)?；厥账幤贰保N售藥品收款近400萬元；陶某云則濫用醫(yī)保報銷政策，持醫(yī)?？ǘ啻卧诙嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)多開、虛開藥品后低價轉(zhuǎn)賣牟利，涉案藥品價值達(dá)30余萬元。

“最高人民法院”明確指出，近年來非法收購、銷售醫(yī)保騙保購買的藥品違法犯罪形勢十分嚴(yán)峻，一些犯罪分子組成犯罪團(tuán)伙，通過非接觸式手段，倒賣醫(yī)保騙保藥品非法牟利，不僅造成醫(yī)?；饟p失，還造成大量藥品得不到妥善保管而浪費，部分變質(zhì)藥品再次流入銷售環(huán)節(jié)，危害人民群眾身體健康。

而對于個人利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品、接受非法利益的，法律層面也有嚴(yán)厲規(guī)制：個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施前述行為，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。

全鏈條筑牢“防護(hù)墻”

事實上，藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)案例層出不窮。7月26日，國家醫(yī)保局也公布十起典型案例，包括內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站倒賣醫(yī)保藥品案；山東省德州市徐莊村衛(wèi)生室串換藥品案等，再次揭示了藥品流通中的基金安全風(fēng)險。

值得一提的是，在這十起典型案例的查處過程中，藥品追溯碼發(fā)揮了重要作用。例如，醫(yī)保部門在大數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)，烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共72個藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算。經(jīng)醫(yī)保部門現(xiàn)場檢查，該服務(wù)站執(zhí)業(yè)醫(yī)師蘇某、護(hù)士張某、中醫(yī)醫(yī)師曹某多次從參保人手中低價購買醫(yī)保藥品再在該服務(wù)站銷售。

作為藥品的“電子身份證”， 追溯碼可用于追蹤藥品的生產(chǎn)、流通和使用情況，追溯碼可全程追蹤藥品的生產(chǎn)、流通與使用軌跡，為數(shù)字化監(jiān)管提供了精準(zhǔn)抓手。數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月中旬，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條。同時，“買藥先驗碼、賣 藥必掃碼”的社會共識已經(jīng)基本形成，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真?zhèn)尾⒅鲃泳S權(quán)。

隨著國家醫(yī)保局等部門部署開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保專項行動，目前已順利完成第一階段核查任務(wù)。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處處長楊玲日前表示，8月份要開展新一輪的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)檢查；10-12月份是集中攻堅階段，對藥品追溯碼的疑點數(shù)據(jù)以及引起的違法違規(guī)和欺詐騙保行為開展嚴(yán)厲打擊。

在技術(shù)賦能監(jiān)管方面，國家醫(yī)療保障局局長章軻在7月24日也公開表示構(gòu)筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管防線，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“異常住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“重點藥品監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)分析模型。同時，開展智能監(jiān)管改革試點，發(fā)布了兩批智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，幫助定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)內(nèi)控管理。今年以來通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)拒付、追回醫(yī)?；?.3億元。

智能監(jiān)管之外，今年醫(yī)保飛行檢查全部采取“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）的方式，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)、各類醫(yī)?；鹗褂弥黧w全覆蓋。數(shù)據(jù)顯示，國家醫(yī)保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2314家。

制度層面，醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制正在不斷健全。據(jù)悉，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》擬于近期向社會公開征求意見，為監(jiān)管提供更堅實的制度支撐。同時推動行業(yè)自律，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入開展自查自糾，合理合規(guī)使用醫(yī)?；穑怀雠_醫(yī)保支付資格管理規(guī)范，落實“監(jiān)管到人”等。

事實上，早在去年9月，國家醫(yī)保局便明確將醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任到人。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分，強(qiáng)化個人責(zé)任約束。

康德智庫專家、上海東道律師事務(wù)所李超律師也曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道指出，“規(guī)范使用醫(yī)?；鹦枰喾矫娴呐痛胧Ｖ挥屑訌?qiáng)監(jiān)管、提高法律意識、加強(qiáng)信息化建設(shè)、建立舉報獎勵機(jī)制等多管齊下，才能有效遏制‘騙?！袨榈陌l(fā)生，保障醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定?！?/p>

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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