作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉女士（53歲），因“發(fā)現(xiàn)頸部腫大2天余”到市中醫(yī)院住院治療，中醫(yī)診斷為：癭?。幪摶鹜?；西醫(yī)診斷為：1.甲狀腺結(jié)節(jié)，2.頸椎病。甲狀腺穿刺病檢提示：甲狀腺乳頭狀癌，Betheda分類Ｖ類。入院第10天在全麻下行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)后當(dāng)天23時(shí)50分出現(xiàn)切口區(qū)出血伴呼吸抑制。次日0時(shí)56分急診行清創(chuàng)術(shù)氣管切開，后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普外科治療。半年后出院，出院診斷主要診斷為缺氧缺血性腦病，其他診斷為甲狀腺惡性腫瘤、肺部感染、胸腔積液、腦梗死、頸椎病、頸內(nèi)靜脈血栓形成。

患方認(rèn)為市中醫(yī)院醫(yī)療過錯(cuò)行為造成患者植物人狀態(tài)，起訴市中醫(yī)院及保險(xiǎn)公司要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)200余萬元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，術(shù)后出現(xiàn)切口滲血導(dǎo)致呼吸道梗阻，為甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥之一，但醫(yī)方在診療過程中未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)，出現(xiàn)出血并發(fā)癥后未能及時(shí)解除呼吸道梗阻，導(dǎo)致患者缺血缺氧性腦病，目前遺留腦損傷的相關(guān)癥狀及表現(xiàn)（醫(yī)方訴神志嗜睡狀態(tài)，患方訴植物人狀態(tài)）。建議醫(yī)方過錯(cuò)原因力大小為主要原因。殘疾等級為一級。

一審法院認(rèn)為，結(jié)合鑒定意見及相關(guān)病歷資料，醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難，并已提示出現(xiàn)術(shù)后出血的情形時(shí)，未能立即在床旁進(jìn)行探查，敞開切口及氣管插管等，而選擇送手術(shù)室處理，客觀上延誤了搶救時(shí)機(jī)。因搶救不及時(shí)，窒息缺氧時(shí)間延長，是導(dǎo)致患者缺血缺氧性腦病的極為重要的原因，本院確認(rèn)醫(yī)院承擔(dān)90%的賠償責(zé)任，共計(jì)139萬余元。醫(yī)院在保險(xiǎn)公司投保了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，在其保險(xiǎn)限額40萬元的限額范圍內(nèi)向患者予以賠償，鑒定費(fèi)由保險(xiǎn)公司賠償，對于其他超出部分由醫(yī)院予以賠償。判決保險(xiǎn)公司賠償患者賠償款40萬元及鑒定費(fèi)2萬余元，醫(yī)院賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)98萬余元。

醫(yī)院及保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。醫(yī)院認(rèn)為法官不當(dāng)?shù)厥褂米杂刹昧繖?quán)，責(zé)任比例高達(dá)90%，屬于畸高，應(yīng)當(dāng)按照通常的70%。保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)條款約定：“保險(xiǎn)人對每次事故每位患者的賠償金額以每次事故每位患者責(zé)任限額為限；保險(xiǎn)人對多次事故損失的累計(jì)賠償金額不超過累計(jì)責(zé)任限額”。原審法院認(rèn)為鑒定費(fèi)不在每次事故每位患者責(zé)任限額內(nèi)，違背雙方簽訂的保險(xiǎn)合同。

二審法院認(rèn)為，鑒定意見認(rèn)定過錯(cuò)原因力大小為主要原因，綜合考慮患者手術(shù)前所患疾病類別，手術(shù)過錯(cuò)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果以及司法部指南，主要因果關(guān)系為56-95%”，一審酌定比例并無不當(dāng)。保險(xiǎn)合同同時(shí)也明確約定“累計(jì)法律費(fèi)用賠償限額150,000元”，一審在認(rèn)定保險(xiǎn)公司承擔(dān)限額保險(xiǎn)責(zé)任外，要求其承擔(dān)鑒定費(fèi)并無不當(dāng)。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性與風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)往往成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。術(shù)后并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，患者因原發(fā)疾病或手術(shù)操作等因素，發(fā)生的與診療行為相關(guān)的其他病癥。在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常以并發(fā)癥屬于“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)” 為由主張免責(zé)，但并發(fā)癥的發(fā)生并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)，關(guān)鍵在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相適應(yīng)的診療義務(wù)。

《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”該條確立了醫(yī)療損害責(zé)任的過錯(cuò)責(zé)任原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任，取決于其在診療過程中是否存在過錯(cuò)，而非僅僅因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生。從法律角度分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療義務(wù)不僅包括術(shù)前的準(zhǔn)確診斷、術(shù)中的規(guī)范操作，更包括術(shù)后的密切監(jiān)測與并發(fā)癥的及時(shí)處理。故此，醫(yī)療行為并非僅止于手術(shù)刀落下的那一刻，術(shù)后監(jiān)護(hù)，尤其是對高危并發(fā)癥的預(yù)警與應(yīng)急處置，構(gòu)成了診療活動(dòng)不可分割且責(zé)任重大的延續(xù)。本案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心過錯(cuò)即是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時(shí)處理術(shù)后出血導(dǎo)致的呼吸道梗阻。

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性極強(qiáng)，法官往往需要借助專業(yè)鑒定意見來認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)以及過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系。鑒定意見對案件的裁判結(jié)果起著至關(guān)重要，甚至是決定性的作用。本案中，鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見明確指出：醫(yī)方在診療過程中未盡到相應(yīng)的診療義務(wù)，出現(xiàn)出血并發(fā)癥后未能及時(shí)解除呼吸道梗阻，導(dǎo)致患者缺血缺氧性腦病，目前遺留腦損傷的相關(guān)癥狀及表現(xiàn)，建議醫(yī)方過錯(cuò)原因力大小為主要原因。這一鑒定意見成為法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的關(guān)鍵依據(jù)。鑒定意見中關(guān)于“過錯(cuò)原因力大小為主要原因” 的認(rèn)定，直接影響了法院對責(zé)任比例的裁量。

根據(jù)司法部發(fā)布的《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》，主要因果關(guān)系對應(yīng)的原因力大小為 56%-95%。這一指南為法院在司法實(shí)踐中確定責(zé)任比例提供了重要參考。本案一審法院結(jié)合患者手術(shù)前所患疾病類別、手術(shù)過錯(cuò)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果以及該指南規(guī)定，酌定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)90%的賠償責(zé)任，二審法院對此予以維持，體現(xiàn)了司法鑒定意見在責(zé)任比例認(rèn)定中的核心作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對鑒定意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分重視鑒定過程中的陳述與質(zhì)證環(huán)節(jié)。在鑒定過程中應(yīng)當(dāng)全面、客觀地提交病歷資料，詳細(xì)說明診療行為的依據(jù)和過程；在質(zhì)證環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)針對鑒定意見中的專業(yè)問題，聘請專家輔助人發(fā)表意見，對鑒定意見的科學(xué)性、合理性進(jìn)行審查。如果發(fā)現(xiàn)鑒定意見存在明顯依據(jù)不足、程序違法等情形，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請重新鑒定，以維護(hù)自身的合法權(quán)益。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，在醫(yī)療糾紛解決中發(fā)揮著越來越重要的作用。然而，保險(xiǎn)合同條款的理解與適用、賠付范圍的界定等問題常常引發(fā)爭議。保險(xiǎn)合同條款是確定保險(xiǎn)公司賠付范圍的基礎(chǔ)，對保險(xiǎn)合同條款的理解直接關(guān)系到被保險(xiǎn)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的權(quán)益能否得到有效保障。本案中，保險(xiǎn)合同同時(shí)明確約定“累計(jì)法律費(fèi)用賠償限額 150,000 元”，這一約定表明法律費(fèi)用與每次事故每位患者的責(zé)任限額是相互獨(dú)立的。鑒定費(fèi)是為了查明案件事實(shí)、確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任而產(chǎn)生的必要費(fèi)用，屬于法律費(fèi)用的范疇。本案中，保險(xiǎn)合同并未排除鑒定費(fèi)作為法律費(fèi)用的承擔(dān)，因此法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)鑒定費(fèi)，且該費(fèi)用不應(yīng)占用每次事故每位患者的責(zé)任限額。

在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)也日益復(fù)雜多樣。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，盡到高度的注意義務(wù)，減少醫(yī)療過錯(cuò)行為的發(fā)生。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理解與運(yùn)用，制定精細(xì)化的投保策略，完善保險(xiǎn)理賠協(xié)作機(jī)制，有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）