當(dāng)“神藥”遇上“禁區(qū)”

“PD-1抑制劑能喚醒免疫系統(tǒng)對(duì)抗腫瘤，但為何我的患者用后反而進(jìn)了ICU？”一位二甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生在病例討論會(huì)上拋出疑問。近年來，免疫治療因“廣譜抗癌”特性被神話，但臨床中因禁忌癥誤用導(dǎo)致的災(zāi)難性后果并不罕見。本文結(jié)合指南與3個(gè)真實(shí)病例，為您劃清PD-1的“生死紅線”。

一、NCCN指南劃重點(diǎn)：這4類患者堅(jiān)決不用PD-1

根據(jù)最新版NCCN非小細(xì)胞肺癌指南，以下情況屬于PD-1抑制劑絕對(duì)禁忌癥：

1. 活動(dòng)性自身免疫病

• 包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥等。免疫治療可能誘發(fā)疾病暴發(fā)，甚至導(dǎo)致多器官衰竭。

• 例外

  ：經(jīng)規(guī)范治療穩(wěn)定＞6個(gè)月且激素劑量≤10mg/d潑尼松等效劑量者，需多學(xué)科評(píng)估。

• 間質(zhì)性肺炎/肺纖維化病史

• 此類患者使用PD-1后肺炎發(fā)生率高達(dá)30%-40%，且易進(jìn)展為呼吸衰竭。

• 關(guān)鍵檢查

  ：用藥前必查胸部高分辨率CT（HRCT），肺功能彌散功能（DLCO）＜40%者禁用。

• 未控制的感染（尤其是結(jié)核）

• PD-1可能激活潛伏結(jié)核桿菌，導(dǎo)致全身播散。

• 臨床教訓(xùn)

  ：曾有一例肺癌患者未篩查結(jié)核即用藥，2周后突發(fā)高熱、粟粒樣結(jié)節(jié)，最終死于結(jié)核性腦膜炎。

• 器官移植/異體造血干細(xì)胞移植史

• 免疫抑制劑與PD-1聯(lián)用可能引發(fā)超急性排斥反應(yīng)。

• 特殊提示

  ：肝移植患者因免疫耐受狀態(tài)，使用PD-1后肝炎復(fù)發(fā)率極高。

案例1：自身免疫病“漏網(wǎng)之魚”

• 患者：52歲女性，肺腺癌，合并干燥綜合征（未規(guī)范治療）

• 治療：培美曲塞+卡鉑+PD-1

• 后果：第2周期出現(xiàn)血小板降至5×10?/L、抗SSA抗體飆升，最終因顱內(nèi)出血死亡。

• 教訓(xùn)

  ：干燥綜合征等“溫和”自身免疫病也可能致命，用藥前需全面篩查抗核抗體譜。

案例2：間質(zhì)性肺炎“引火燒身”

• 患者：68歲男性，既往特發(fā)性肺纖維化病史（DLCO 35%）

• 治療：含 PD-1 的二線方案

• 后果：用藥10天后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，HRCT顯示“蜂窩肺”，2周內(nèi)呼吸衰竭死亡。

• 教訓(xùn)

  ：肺功能檢查是救命關(guān)卡，DLCO＜40%應(yīng)視為紅線。

案例3：潛伏結(jié)核“借尸還魂”

• 患者：45歲男性，肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大（未排查結(jié)核）

• 治療：含信迪利單抗的免疫聯(lián)合方案

• 后果：3周期后出現(xiàn)高熱、盜汗，淋巴結(jié)活檢確診結(jié)核，治療延遲導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。

• 教訓(xùn)

  ：PPD試驗(yàn)/γ-干擾素釋放試驗(yàn)必須納入用藥前常規(guī)。

四、實(shí)戰(zhàn)建議

1. 用藥前必做清單

• 自身免疫抗體譜（抗核抗體、抗SSA/SSB等）

• 胸部HRCT+肺功能檢查

• 結(jié)核篩查（PPD/T-SPOT）

• 移植史詳細(xì)詢問

• 用藥中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

• 首月每2周查血常規(guī)、肝腎功能

• 出現(xiàn)肌痛、皮疹、干咳等癥狀立即停藥

• 特殊人群處理

• 乙肝病毒攜帶者：需預(yù)防性抗病毒治療

• 老年患者：警惕免疫相關(guān)心肌炎（死亡率＞50%）

結(jié)語
免疫治療是柄雙刃劍，精準(zhǔn)把控適應(yīng)癥與禁忌癥是醫(yī)生的必修課。本文提供的流程圖與病例警示，建議打印貼于值班室白板。記?。涸谀[瘤治療中，“不用錯(cuò)藥”比“用好藥”更重要。

參考文獻(xiàn)

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. Version 8.2025.

Johnson DB et al. Fulminant Myocarditis with Combination Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med. 2016.

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)管理指南. 中華腫瘤雜志. 2024.

文章來源：梅斯腫瘤新前沿

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