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隨機對照試驗（RCT）是評價新藥療效與安全性的“金標準”，但其嚴格的入排標準、密切的隨訪與用藥督導(dǎo)，與日常臨床實踐存在一定差距，可能令其結(jié)果推廣應(yīng)用價值“受限”。真實世界研究（RWS）借助電子病歷、醫(yī)保與藥房報銷等真實世界場景大數(shù)據(jù)，可為RCT結(jié)果外推提供補充，為指南與醫(yī)保決策提供“落地”證據(jù)。

胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）是近年來在心血管代謝領(lǐng)域橫空出世的“明星分子”，其中司美格魯肽的多項RCT研究已經(jīng)證實了其在心血管腎臟代謝領(lǐng)域的獲益。然而，真實臨床中患者合并癥多、依從性參差不齊，療效與安全性是否依舊？2025年美國心臟病學(xué)會年會（ACC 2025）與歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC 2025）相繼公布的真實世界研究——SCORE與STEER——為我們提更多的“落地”證據(jù)，為臨床醫(yī)生精準選擇、個體化和長期隨訪提供了可操作的依據(jù)。

SCORE研究[1]：司美格魯肽2.4mg顯著降低超重或肥胖且已確診ASCVD但不伴有糖尿病患者CV事件風(fēng)險

SELECT研究[2]證實司美格魯肽2.4mg可降低心血管疾病（CVD）合并超重/肥胖且不合并2型糖尿?。═2DM）的患者主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險20%；但尚缺乏大規(guī)模人群的真實世界證據(jù)。SCORE研究旨在評估在這一心血管（CV）高風(fēng)險人群中，司美格魯肽2.4mg對心血管結(jié)局的影響。

本研究基于美國Komodo醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)庫，篩選2016年1月至2023年12月期間年齡≥45歲、診斷為超重或肥胖（BMI≥27 kg/m2）、并有心肌梗死、缺血性卒中或外周動脈疾病等ASCVD病史、且無T2DM診斷的患者。研究將2021年6月后開始使用司美格魯肽2.4mg的患者作為用藥組，并通過傾向評分匹配（PSM）生成對照組（非使用者），最終兩組各納入9321例患者，基線特征均衡。

研究設(shè)定了多個心血管復(fù)合終點，包括：修訂的5P-MACE/修訂的3P-MACE/5P-MACE/3P-MACE。結(jié)果顯示，在中位隨訪期間內(nèi)，與匹配對照組（非使用者）相比，司美格魯肽2.4mg治療顯著降低了所有預(yù)設(shè)終點風(fēng)險：

• 修訂的5P-MACE風(fēng)險下降45%（HR: 0.55; 95% CI: 0.43-0.70; P < 0.001），
  

• 修訂的3P-MACE風(fēng)險下降57%（HR: 0.43; 95% CI: 0.31-0.61; P < 0.001）；
  

• 以心血管死亡定義的5P-MACE和3P-MACE風(fēng)險也分別顯著降低35%（HR: 0.65; 95% CI: 0.51-0.83; P < 0.001）和42%（HR: 0.58; 95% CI: 0.41-0.83; P < 0.001）。

此外，司美格魯肽2.4mg還顯著降低心衰住院風(fēng)險達54%（HR: 0.46; 95% CI: 0.29–0.73; P < 0.01），全因死亡風(fēng)險降低86%（HR: 0.14; 95% CI: 0.06–0.30; P < 0.001），心血管死亡風(fēng)險降低73%（HR: 0.27; 95% CI: 0.11–0.63; P < 0.01）（圖1）。

修訂的5P-MACE：包含心肌梗死、卒中、心衰住院、冠狀動脈血運重建和全因死亡；修訂的3P-MACE：包括心肌梗死、卒中和全因死亡；MACE-5/MACE-3：定義與修訂的MACE-5和修訂的MACE-3類似，但將全因死亡替換為心血管相關(guān)死亡（定義為心血管事件發(fā)生后30天內(nèi)的死亡）

圖1 司美格魯肽2.4mg使用者和非使用者心血管結(jié)局

STEER研究[3]：在超重或肥胖合并ASCVD的非糖尿病人群中，和替爾泊肽相比，司美格魯肽顯著降低MACE風(fēng)險

STEER研究首次在美國常規(guī)臨床實踐中直接比較司美格魯肽2.4mg和替爾泊肽對超重或肥胖且合并ASCVD不伴有糖尿病史患者的心血管結(jié)局影響。

該項回顧性隊列研究使用美國Komodo醫(yī)療索賠數(shù)據(jù)庫，篩選2016年1月至2025年1月期間≥45歲、體重指數(shù)（BMI）≥27 kg/m2、確診ASCVD（心肌梗死、缺血性卒中或外周動脈疾?。┣覠o糖尿病的患者。自2022年5月13日后開始使用司美格魯肽或替爾泊肽的患者按1:1進行傾向評分匹配，最終各組納入10,625例患者，基線特征均衡（標準化均數(shù)差＜0.1）（圖2）。

圖2 匹配后基線特征

主要研究終點包括修訂的3P-MACE（心肌梗死、卒中及全因死亡）和修訂5P-MACE（心肌梗死、卒中、心衰住院、冠狀動脈血運重建和全因死亡）。

主要結(jié)果（圖3）：

• 意向治療（ITT）分析顯示（圖3A），司美格魯肽組修訂3P-MACE發(fā)生率為7.6/1000人年，替爾泊肽組為10.8/1000人年（風(fēng)險比HR=0.71，95% CI: 0.50–0.99，P=0.046），風(fēng)險顯著降低29%。修訂5P-MACE風(fēng)險司美格魯肽組也較低（16.7 vs. 21.0/1000人年，HR=0.78，95% CI: 0.62–0.99，P=0.040）。

• 符合方案（Per-Protocol）#分析中（圖3B），司美格魯肽組修訂3P-MACE風(fēng)險較替爾泊肽組降低57%（4.4 vs. 10.3/1000人年，HR=0.43，95% CI: 0.24–0.78，P=0.005），5P-MACE風(fēng)險降低43%（12.3 vs. 21.1/1000人年，HR=0.57，95% CI: 0.39–0.83，P=0.003）。

#符合方案分析：嚴格按照方案進行分析，排除研究中停藥＞30天的患者。

A意向治療分析

B符合方案分析

圖3 主要心血管不良事件結(jié)局

專家洞見

這些真實世界研究進一步證實，在更廣泛、病情更復(fù)雜的人群中，GLP-1RA司美格魯肽在實際臨床應(yīng)用中同樣展現(xiàn)出顯著的心血管保護作用，進一步補充了RCT研究的結(jié)論。

基于SELECT研究結(jié)果，目前司美格魯肽2.4mg是唯一被證實可降低超重或肥胖合并心血管疾病患者MACE風(fēng)險的長期體重管理藥物。SCORE 研究是對 SELECT 研究的有益補充，它用真實世界數(shù)據(jù)描繪司美格魯肽在日常診療中的實際獲益，為醫(yī)患雙方提供貼近臨床的循證依據(jù)，助力制定更精準的個體化治療方案。替爾泊肽作為一種葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1受體雙重激動劑，既往其SURMOUNT系列研究[4-6]證實具有較好的長期體重管理效果，但是在超重/肥胖合并ASCVD但不伴有T2DM的人群中，尚無CVOT結(jié)果報告。STEER研究首次在真實世界該人群中針對心血管結(jié)局對司美格魯肽2.4mg與替爾泊肽進行了頭對比較。結(jié)果顯示，在相似的高危人群（超重/肥胖+ASCVD+無糖尿?。┲?，司美格魯肽在降低MACE風(fēng)險方面顯著優(yōu)于替爾泊肽。此外，近期在EASD大會上公布的替爾泊肽在T2DM人群中進行的CVOT研究——SURPASS-CVOT[7]結(jié)果顯示，較具有CV獲益的GLP-1RA度拉糖肽，替爾泊肽更大幅度改善了多種心血管代謝風(fēng)險因素，但是MACE獲益方面并未呈現(xiàn)優(yōu)效性結(jié)果。以上數(shù)據(jù)提示，并非所有作用于GLP-1通路的藥物都能帶來同等的心血管保護。司美格魯肽所表現(xiàn)出的心血管保護效應(yīng)，可能具有分子特異性；替爾泊肽作為GIP/GLP-1雙重受體激動劑，盡管降糖和減重效力卓越，但GIP受體信號通路在心血管系統(tǒng)中的作用復(fù)雜且尚未完全闡明[8]，需要未來有更多研究深入探索，并在心血管結(jié)局臨床試驗中驗證這一通路干預(yù)的獲益。

以上研究結(jié)果均源于真實世界的觀察性隊列設(shè)計，有一定的局限性：一是只能提示關(guān)聯(lián)而非因果關(guān)系，且數(shù)據(jù)庫本身的缺失或偏碼可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚；二是傾向評分匹配僅能平衡可觀測變量，殘余混雜仍可能“稀釋”或“放大”真實療效；三是隨訪窗口較短，無法觀察終點的遠期變化。因此，不宜將研究結(jié)果簡單外推至更廣泛人群。后續(xù)仍需更長隨訪、更大樣本的真實世界研究，進一步驗證其在日常臨床場景中的心血管獲益與長期安全性。

專家簡介

劉靖教授北京大學(xué)人民醫(yī)院

• 北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓科主任，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心副主任，高血壓與心血管代謝學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師。
  

• 長期從事心血管疾病預(yù)防與管理，擅長高血壓、冠心病、血脂及心血管代謝異常、血栓 栓塞性疾病的防治及心血管藥物與器械臨床試驗。
  

• 作為牽頭人及主要執(zhí)筆人主持撰寫中、英文版《中青年高血壓管理專家共識》、《夜間高血壓管理專家共識》、國家衛(wèi)健委《縣域血脂異常分級診療技術(shù)方案》等多部共識、診療 規(guī)范，撰寫中、英文版《中國心血管病一級預(yù)防指南》。
  

• 現(xiàn)為中國老年保健協(xié)會高血壓分會副會長、中國醫(yī)藥教育協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、國家心血管病專家委員會委員、國家標準化高血壓中心秘書長、中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事兼副秘書長、中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓分會常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會預(yù)防管理學(xué)組委員、中國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會委員、國家心血管病專家委員會心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、北京高血壓防治協(xié)會心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會主任委員、北京慢性病防治與健康教育研究會高血壓專業(yè)委員會主任委員。兼任歐洲心臟病學(xué)會高血壓委員會委員、歐洲心臟病學(xué)會心血管藥物治療工作組及歐洲高血壓學(xué)會血壓監(jiān)測工作組委員。
  

• 現(xiàn)任

  Journal of Hypertension、Hypertension Research、Clinical Hypertension

  、 《中華高血壓雜志》、《慢性病學(xué)雜志》等期刊編委。

參考文獻：

[1]Zhenxiang Zhao,et al. Presented at the ACC Scientific Session 2025, March 29 – 31, 2025, Chicago, IL.

[2]Lincoff, A.M., et al., Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med, 2023. 389(24): p. 2221-2232.

[3]Lauren Wilson, Zhenxiang Zhao, Victoria Divino, Matthew Bassan, Briain O Hartaigh, Kerem Ozer Novo Nordisk Inc., Plainsboro, NJ, USA.

Jastreboff AM, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):205-216.

[5]Jastreboff, A., Arrone, J., Ahmad, N. et. al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022; 387:205-216.

[6]L. Zhao, et al. Efficacy and safety of tirzepatide once weekly in Chinese participants with obesity or with overweight and weight-related comorbidities. 2023EASD. Short oral presentation.

[7]investor.lilly.com/node/52671/pdf

[8]Campbell JE, Drucker DJ. Therapeutic Targeting of the GIP Receptor-Revisiting the Controversies. Diabetes. 2025;74(8):1320-1325.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”

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