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看Aβ-PET如何為阿爾茨海默?。ˋD）診療打開(kāi)新窗口！

人口老齡化浪潮下，我國(guó)認(rèn)知障礙患者數(shù)量逐年攀升，而阿爾茨海默?。ˋD）作為其中常見(jiàn)類(lèi)型，嚴(yán)重影響著老年人健康和生活質(zhì)量，其特征性病理改變是腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白（Aβ）沉積和神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成。AD因起病隱匿、進(jìn)展緩慢，往往在確診時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。這不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的照護(hù)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。

Aβ-PET顯像技術(shù)作為直接反映Aβ異常沉積的關(guān)鍵手段，為AD早期診斷提供了客觀的生物學(xué)依據(jù)，是認(rèn)知障礙診療體系中的重要工具。此次，醫(yī)學(xué)界特別專(zhuān)訪了山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科杜怡峰教授及核醫(yī)學(xué)科姚樹(shù)展教授，為大家深入解讀Aβ-PET檢測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值與實(shí)踐路徑。

認(rèn)知障礙病因多樣，AD演變呈明確階段性特征

杜怡峰教授指出，臨床上多種疾病均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙。首要的一類(lèi)為神經(jīng)退行性疾病，包括AD、額顳葉癡呆（FTD）、路易體癡呆（DLB）和帕金森病(PD)等，其中AD是最常見(jiàn)的形式。其次，腦血管病及其危險(xiǎn)因素也是重要原因。除此之外，感染性疾病、維生素缺乏及中毒等因素同樣可能與認(rèn)知障礙相關(guān)。

AD依據(jù)其嚴(yán)重程度可分為主觀認(rèn)知功能下降（SCD）、輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）和癡呆階段[2]。近期依據(jù)AD連續(xù)進(jìn)程又進(jìn)行了最新分期[3]，可劃分為0至6期。起始于0期的高危階段，此期個(gè)體尚未出現(xiàn)病理改變，但已具備確定的遺傳風(fēng)險(xiǎn)。隨后進(jìn)入1期臨床前階段，患者腦內(nèi)已出現(xiàn)AD病理性改變，但無(wú)任何臨床癥狀。2期表現(xiàn)為主觀認(rèn)知下降（SCD），患者自覺(jué)記憶力等認(rèn)知能力下降，但神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)仍屬正常，日常功能未受影響。進(jìn)一步發(fā)展至3期即輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）階段，此時(shí)認(rèn)知損傷可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)評(píng)客觀證實(shí)，但日常生活能力尚未出現(xiàn)明顯下降。若病情繼續(xù)進(jìn)展則進(jìn)入癡呆階段，其中4期為輕度癡呆，認(rèn)知功能顯著受損并開(kāi)始影響日常復(fù)雜活動(dòng)，但基本自理能力尚存；5期為中度癡呆，患者需他人協(xié)助完成日?；顒?dòng)，并可出現(xiàn)行為和精神癥狀；最終進(jìn)入6期重度癡呆，患者認(rèn)知功能幾近完全喪失，生活完全依賴(lài)他人照護(hù)，常伴有運(yùn)動(dòng)障礙等晚期癥狀。

Aβ-PET獨(dú)特的臨床價(jià)值：如何從“看不見(jiàn)”到“看得清”？

在認(rèn)知障礙的病因排查與AD診斷中，腦脊液Aβ相關(guān)生物標(biāo)志物檢測(cè)雖已應(yīng)用多年，但仍存在明顯局限。姚樹(shù)展教授指出，相較于這些傳統(tǒng)檢測(cè)方式，Aβ-PET憑借其空間定位能力、精確量化標(biāo)準(zhǔn)和操作穩(wěn)定性，在臨床應(yīng)用中展現(xiàn)出不可替代的優(yōu)勢(shì)，為AD診療提供了更精準(zhǔn)的支持。

一方面，Aβ-PET能夠直觀顯示Aβ斑塊在大腦皮質(zhì)的分布模式，精準(zhǔn)定位病變腦區(qū)，為早期干預(yù)創(chuàng)造條件。反觀腦脊液生物標(biāo)志物等傳統(tǒng)檢測(cè)方式，雖然其各具優(yōu)勢(shì)，如腦脊液中的Aβ42、p-Tau、t-Tau是AD病理核心生物標(biāo)志物，但是其為有創(chuàng)檢查，且無(wú)法告知醫(yī)生異常沉積發(fā)生在大腦的哪個(gè)部位，而病變部位的明確對(duì)判斷認(rèn)知障礙是否由AD引起至關(guān)重要[4]。

另一方面，Aβ-PET可以通過(guò)量化Aβ沉積程度，降低操作者依賴(lài)性誤差。臨床實(shí)踐中，不同實(shí)驗(yàn)室、不同檢測(cè)方法對(duì)腦脊液或血漿Aβ的檢測(cè)結(jié)果往往存在差異。姚樹(shù)展教授強(qiáng)調(diào)，Aβ-PET通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的分析方法，有助于解決這一問(wèn)題。

目前，Aβ-PET圖像解讀除了視覺(jué)判讀外，還可采用半定量（如SUVr或Centiloid等）分析，將PET信號(hào)轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的半定量或量化單位。這種標(biāo)準(zhǔn)化的分析方式，實(shí)現(xiàn)了不同中心、不同掃描儀器之間檢測(cè)結(jié)果的可比性，為病情評(píng)估和治療效果監(jiān)測(cè)提供可靠依據(jù)[1]。

Aβ-PET不可替代的臨床價(jià)值：如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療？

Aβ-PET臨床適用人群

杜怡峰教授強(qiáng)調(diào)，Aβ-PET是一項(xiàng)革命性技術(shù)，通過(guò)特異性示蹤劑顯像，可以直觀顯示腦內(nèi)Aβ的沉積狀況，對(duì)AD的早期診斷具有重要價(jià)值。目前，其臨床應(yīng)用主要用于診斷和鑒別診斷AD患者。

Aβ-PET在早期診斷與疾病修飾治療中的核心價(jià)值

AD患者腦內(nèi)Aβ沉積呈S型曲線逐漸遞增直至平臺(tái)期，腦內(nèi)Aβ異常沉積是一個(gè)先于臨床癥狀出現(xiàn)的病理過(guò)程，至MCI階段進(jìn)入快速上升期并接近沉積頂峰，而后到AD癡呆早期階段則進(jìn)入平臺(tái)期[1]。這一病理演變過(guò)程為Aβ-PET診斷AD源性MCI創(chuàng)造了關(guān)鍵檢測(cè)窗口。因此，對(duì)于MCI患者，符合相關(guān)的臨床表現(xiàn)及神經(jīng)心理檢查等，懷疑MCI診斷，推薦使用Aβ-PET進(jìn)行診斷。通過(guò)Aβ-PET確診AD源性MCI的患者可以盡早啟動(dòng)抗Aβ單抗的疾病修飾治療。

在疾病修飾治療過(guò)程中，Aβ-PET發(fā)揮的作用同樣至關(guān)重要。一方面，Aβ-PET在篩選適合接受靶向治療的患者扮演核心角色，其可確認(rèn)患者腦內(nèi)是否存在Aβ病理沉積，為抗Aβ單抗治療提供客觀依據(jù)；另一方面，在整個(gè)治療過(guò)程中，還可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療效果，評(píng)估患者Aβ斑塊負(fù)荷程度，為調(diào)整治療方案提供影像學(xué)證據(jù)。

優(yōu)化鑒別診斷，Aβ-PET破解臨床“矛盾”困境

在臨床實(shí)踐過(guò)程中，當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)與生物學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)結(jié)果不一致時(shí)，Aβ-PET可發(fā)揮至關(guān)重要的鑒別作用。杜怡峰教授舉例說(shuō)，TDP-43腦?。↙ATE），其臨床和影像表現(xiàn)與AD很相似，但腦脊液生物標(biāo)志物缺乏AD典型改變。在此類(lèi)情況下，Aβ-PET若未顯示Aβ沉積，則可有力支持非AD病理改變，為L(zhǎng)ATE等疾病的鑒別診斷提供依據(jù)，顯著提升鑒別診斷的準(zhǔn)確性。此外，AD患者常合并腦血管病、路易體癡呆等其他疾病，這些共病病理可能干擾Aβ-PET的影像特征。姚樹(shù)展教授強(qiáng)調(diào)，面對(duì)這種鑒別診斷難度加大的情況，采用“多探針+多模態(tài)影像綜合分析”的策略，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷[1,5,6]。

最大化Aβ-PET檢測(cè)的臨床價(jià)值：構(gòu)建質(zhì)量控制體系與優(yōu)化檢測(cè)報(bào)告

隨著PET設(shè)備在全國(guó)范圍內(nèi)的普及率和使用率不斷提升，保障檢測(cè)質(zhì)量、規(guī)范報(bào)告內(nèi)容，成為充分發(fā)揮Aβ-PET臨床價(jià)值的關(guān)鍵。姚樹(shù)展教授從PET質(zhì)量控制體系建立與完善、Aβ-PET報(bào)告核心信息及核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生角色定位兩方面，分享了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

建立完善PET質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系，筑牢檢測(cè)準(zhǔn)確性基礎(chǔ)

姚樹(shù)展教授強(qiáng)調(diào)，PET設(shè)備的性能穩(wěn)定性與Aβ-PET的圖像質(zhì)量及定量數(shù)值的準(zhǔn)確性直接相關(guān)，建立并嚴(yán)格執(zhí)行完善的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)體系，對(duì)于提高PET/CT的影像清晰度、性能穩(wěn)定性、操控性等指標(biāo)尤為重要[7]。

結(jié)合《PET/CT腦顯像多中心臨床研究質(zhì)量控制》等共識(shí)要求，姚樹(shù)展教授提出了質(zhì)控要點(diǎn)。即在開(kāi)展常規(guī)臨床應(yīng)用前，需制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）完成PET顯像各環(huán)節(jié)質(zhì)控，以保證顯像的安全性和有效性，包括設(shè)備質(zhì)控（涵蓋PET設(shè)備、CT設(shè)備及其他輔助設(shè)備）和操作流程質(zhì)控（嚴(yán)格執(zhí)行既定的操作規(guī)范進(jìn)行圖像采集）等，以實(shí)現(xiàn)顯像流程及結(jié)果的可靠性、可重復(fù)性及可比性[1,8]。

Aβ-PET報(bào)告核心信息與核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生角色定位

一份高質(zhì)量的Aβ-PET報(bào)告，需兼具技術(shù)嚴(yán)謹(jǐn)性與臨床關(guān)聯(lián)性，才能為臨床診療提供有效支持；同時(shí)，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生需突破傳統(tǒng)影像學(xué)角色局限，主動(dòng)參與臨床溝通與診療決策，以推動(dòng)Aβ-PET臨床價(jià)值的最大化。

姚樹(shù)展教授指出，Aβ-PET報(bào)告正文應(yīng)涵蓋簡(jiǎn)要病史、檢查過(guò)程、影像所見(jiàn)和檢查結(jié)論這四部分核心內(nèi)容。其中，影像所見(jiàn)部分最好可以同時(shí)包含視覺(jué)解讀結(jié)果與半定量/定量分析結(jié)果，明確說(shuō)明大腦皮質(zhì)是否存在Aβ沉積（陽(yáng)性或陰性）；若個(gè)別病例圖像結(jié)果不確定，需如實(shí)報(bào)告，并分析可能原因。同時(shí)，還需對(duì)比患者同期的腦MRI/CT或其他MRI功能序列圖像，進(jìn)行多模態(tài)影像關(guān)聯(lián)；若存在血管病變、炎癥或其他神經(jīng)退行性標(biāo)志，也需在報(bào)告中明確提及[1]。

最后，姚樹(shù)展教授認(rèn)為Aβ-PET檢測(cè)作為臨床診療鏈條中的重要環(huán)節(jié)，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生需要主動(dòng)承擔(dān)更多責(zé)任，以充分發(fā)揮檢測(cè)的價(jià)值。要重視與神經(jīng)科醫(yī)生、患者及家屬的溝通；對(duì)于極個(gè)別影像結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的復(fù)雜病例，主動(dòng)聯(lián)合神經(jīng)科、精神科等科室醫(yī)生，共同分析病情，排除其他疾病可能，制定個(gè)體化診療方案。如果患者接受抗Aβ疾病修飾治療，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生可參與制定后續(xù)的檢查計(jì)劃和治療效果監(jiān)測(cè)隨訪計(jì)劃[1]。此外，有條件的情況下，可持續(xù)追蹤Aβ-PET結(jié)果對(duì)患者最終診斷影響，患者治療方案改變等，持續(xù)優(yōu)化檢測(cè)與診斷流程。

神經(jīng)內(nèi)科與核醫(yī)學(xué)共話：Aβ-PET在認(rèn)知障礙診療中的臨床實(shí)踐

2024年，阿爾茨海默病學(xué)會(huì)（AA）發(fā)布的《修訂版AD診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》帶來(lái)重大變革——首次將核心1生物學(xué)標(biāo)志物作為AD診斷的核心依據(jù)[3]。這一更新意味著，AD的確診、病情分期以及靶向藥物的使用，都需要依賴(lài)Aβ病理的準(zhǔn)確檢測(cè)。在此背景下，核醫(yī)學(xué)憑借其在功能/結(jié)構(gòu)雙重顯像方面的優(yōu)勢(shì)，在AD診療中的地位日益凸顯，迎來(lái)了發(fā)展機(jī)遇，如《淀粉樣蛋白PET顯像在阿爾茨海默病診斷中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》《癡呆癥診斷的PET顯像臨床應(yīng)用路徑專(zhuān)家共識(shí)2024》等共識(shí)的發(fā)布，為Aβ-PET的規(guī)范化臨床應(yīng)用提供了明確指導(dǎo)，讓檢測(cè)流程、結(jié)果解讀有章可循[1,5]；2025年1月我國(guó)首款獲批的Aβ-PET顯像劑的商業(yè)化供貨，也讓更多認(rèn)知障礙患者能夠及時(shí)接受精準(zhǔn)評(píng)估。

在Aβ-PET臨床使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范方面，2025年年初，阿爾茨海默病協(xié)會(huì)與核醫(yī)學(xué)和分子影像學(xué)會(huì)（SNMMI）發(fā)布了與認(rèn)知障礙相關(guān)的Aβ-PET成像的新適當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)[9]（AUC）。以下7種臨床場(chǎng)景使用Aβ-PET被認(rèn)為是“適當(dāng)?shù)摹薄?/p>

（1）年齡＜65歲，且懷疑AD病理的MCI或癡呆患者；

（2）表現(xiàn)為MCI或癡呆綜合征的患者，癥狀通常符合AD病理特征（如遺忘表現(xiàn)），且發(fā)病年齡≥65歲；

（3）表現(xiàn)為 MCI 或癡呆綜合征的患者，可能符合AD病理特征，但具有非典型表現(xiàn)（如非遺忘性臨床表現(xiàn)、快速或緩慢進(jìn)展、混合病因表現(xiàn)）；

（4）近期腦脊液生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果模棱兩可或不確定的MCI或癡呆患者

（5）為臨床懷疑AD病理的 MCI 患者提供預(yù)后信息；

（6）確定患者是否符合已獲批的抗Aβ單抗治療的條件；

（7）監(jiān)測(cè)已接受淀粉樣蛋白靶向治療患者的治療效果。

以下2種臨床場(chǎng)景下使用Aβ-PET被認(rèn)為是“可能合適”

（1）根據(jù)年齡、已知的APOE4 基因型或多代家族史被認(rèn)為患AD風(fēng)險(xiǎn)增加的SCD患者；

（2）為臨床懷疑AD病理的癡呆患者提供預(yù)后信息。

由此可見(jiàn)，Aβ-PET的臨床應(yīng)用已具備較為清晰的指引，其價(jià)值貫穿AD的精準(zhǔn)診斷、鑒別診斷、治療決策與療效監(jiān)測(cè)全流程，有力推動(dòng)了認(rèn)知障礙的精準(zhǔn)化管理。

總結(jié)

在認(rèn)知障礙診療領(lǐng)域，Aβ-PET檢測(cè)憑借可視化Aβ斑塊空間分布、量化沉積程度等優(yōu)勢(shì)，成為AD診斷、鑒別診斷和療效評(píng)估的重要手段。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)準(zhǔn)確把握其適應(yīng)人群，包括不明原因的MCI、不典型認(rèn)知障礙及早發(fā)性患者，尤其在體液生物標(biāo)志物與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，Aβ-PET的價(jià)值更為凸顯。從早期診斷到鑒別診斷、再到療效評(píng)估，該項(xiàng)技術(shù)正持續(xù)推動(dòng)AD診療流程的優(yōu)化，為患者爭(zhēng)取更好的干預(yù)時(shí)機(jī)與治療結(jié)局。為保障檢測(cè)價(jià)值，需構(gòu)建全環(huán)節(jié)PET質(zhì)控體系，同時(shí)優(yōu)化Aβ-PET報(bào)告，并通過(guò)分層溝通、多學(xué)科協(xié)作與檢查及隨訪計(jì)劃制定，為認(rèn)知障礙患者精準(zhǔn)診療提供支撐。

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