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面對(duì)PIS，藥物治療是基石，但如何選擇？證據(jù)何在？

撰文丨常怡勇

作為一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，進(jìn)展性缺血性卒中（PIS）絕對(duì)是臨床上最讓我們警惕和頭痛的疾病之一。患者神經(jīng)功能缺損癥狀在入院后仍持續(xù)加重，意味著更差的預(yù)后和更復(fù)雜的治療策略。

面對(duì)PIS，藥物治療是基石，但如何選擇？證據(jù)何在？以下10個(gè)關(guān)鍵問題，助你快速梳理PIS的藥物治療精髓?？靵頊y(cè)測(cè)你的知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)一對(duì)答案吧！

01

PIS到底是什么?。咳绾蚊鞔_定義？

答案：PIS是一個(gè)尚未完全統(tǒng)一但具有臨床操作性的概念。目前廣泛接受的定義是：腦卒中發(fā)病后7天內(nèi)，神經(jīng)功能缺損癥狀呈漸進(jìn)性或階梯式加重。常用的評(píng)估工具包括斯堪的納維亞卒中量表（SSS）或美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），例如SSS評(píng)分在意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目上連續(xù)下降≥2分，或語言評(píng)分下降≥3分，即可定義為PIS[1]。

核心要點(diǎn)：診斷PIS的關(guān)鍵在于動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)功能變化，而非單一時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估。

02

PIS背后的核心病理機(jī)制是什么？

答案：PIS的發(fā)生是多重機(jī)制共同作用的結(jié)果，主要包括[1-2]：血栓擴(kuò)展與穿支閉塞：原位血栓進(jìn)一步擴(kuò)大或發(fā)生新的栓塞事件，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞；側(cè)支循環(huán)不良：腦灌注不足，缺血半暗帶無法得到有效代償，最終進(jìn)展為梗死；腦水腫：通常在發(fā)病后第3-4天達(dá)到高峰，占位效應(yīng)加劇神經(jīng)功能缺損；出血轉(zhuǎn)化（HT）：梗死區(qū)域血管再通后破損，血腫壓迫和局部血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致癥狀加重。

核心要點(diǎn)：治療策略應(yīng)針對(duì)這些機(jī)制逐一破解。

03

哪些患者是PIS的高危人群？

答案：識(shí)別高?；颊呤菍?shí)現(xiàn)早期干預(yù)的前提。主要危險(xiǎn)因素包括[1-2]：

梗死特征：皮質(zhì)下分水嶺梗死、腦干梗死、梗死體積>1.5cm3；血管因素：頸動(dòng)脈粥樣硬化伴不穩(wěn)定斑塊、大動(dòng)脈閉塞；系統(tǒng)因素：血壓異常波動(dòng)（過高或過低）、高血糖（包括應(yīng)激性高血糖和糖尿病）。其他還有早期發(fā)熱、吸煙等。

核心要點(diǎn)：對(duì)于入院時(shí)存在上述因素的患者，應(yīng)高度警惕PIS風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

04

抗血小板治療，單抗還是雙抗？如何選？

答案：雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是主流選擇。

大量研究證實(shí)，對(duì)于PIS患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的療效優(yōu)于單藥治療。其機(jī)制在于更強(qiáng)效地抑制血小板聚集，阻止血栓擴(kuò)展[2-3]。

常用方案：阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日。注意事項(xiàng)：DAPT雖能顯著改善神經(jīng)功能，但也需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于高齡、高血壓控制不佳的患者[3-4]。

核心要點(diǎn)：對(duì)于非心源性PIS，除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)盡早啟動(dòng)DAPT。

05

替羅非班在PIS治療中地位如何？

答案：替羅非班是用于PIS的強(qiáng)力速效抗血小板藥物。

作為靜脈使用的GP IIb/IIIa受體抑制劑，替羅非班起效迅速，能強(qiáng)效阻斷血小板聚集的最終通路。特別適用于阿司匹林/氯吡格雷療效不佳或考慮動(dòng)脈粥樣硬化性原位血栓形成機(jī)制為主的PIS患者[5-6]。其見效快，可用于急性期強(qiáng)化治療。聯(lián)合用藥：研究顯示，替羅非班與奧扎格雷鈉聯(lián)合應(yīng)用，安全有效，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。

核心要點(diǎn)：替羅非班為PIS，特別是病情快速進(jìn)展者，提供了一個(gè)重要的靜脈治療武器。

06

超過時(shí)間窗，還能溶栓嗎？

答案：常規(guī)靜脈溶栓時(shí)間窗（4.5小時(shí)）后，溶栓治療受到嚴(yán)格限制，但并非絕對(duì)禁忌。

傳統(tǒng)觀念基于“時(shí)間窗”，但現(xiàn)代卒中治療理念正轉(zhuǎn)向“組織窗”（即是否存在可挽救的缺血半暗帶）。對(duì)于經(jīng)過高級(jí)影像學(xué)（如灌注成像）篩選的、存在明顯“不匹配”的PIS患者，超過時(shí)間窗的溶栓治療仍在探索中[1,7]。

核心要點(diǎn)：不要僅因時(shí)間超窗就完全放棄溶栓可能性，需借助影像評(píng)估進(jìn)行決策。

07

抗凝治療在PIS中扮演什么角色？

答案：抗凝治療存在爭(zhēng)議，但在特定情況下是重要選擇。

對(duì)于心源性栓塞機(jī)制導(dǎo)致的PIS，抗凝治療地位明確。對(duì)于非心源性PIS，抗凝的獲益與風(fēng)險(xiǎn)需謹(jǐn)慎評(píng)估。

低分子肝素（LMWH）：研究顯示，LMWH或阿加曲班聯(lián)合阿司匹林均可改善PIS患者臨床癥狀，且不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。其中，阿加曲班在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善日常生活能力方面可能更具優(yōu)勢(shì)[8]。阿加曲班：作為直接凝血酶抑制劑，能可逆地抑制血栓形成，滲透性強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。適用于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的非心源性PIS患者。國(guó)家規(guī)定其適用于發(fā)病在2d以內(nèi)的患者[9]。

核心要點(diǎn)：抗凝是雙刃劍，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并優(yōu)先考慮安全性高的藥物。

08

除了抗栓，還有哪些神經(jīng)保護(hù)藥物可用？

答案：神經(jīng)保護(hù)劑是PIS綜合治療的組成部分，以依達(dá)拉奉為代表。

當(dāng)腦缺血缺氧時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。依達(dá)拉奉作為一種強(qiáng)效的自由基清除劑，可以抑制脂質(zhì)過氧化，減輕腦水腫和血管內(nèi)皮損傷，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[10]。

證據(jù)：Meta分析顯示，靜脈注射依達(dá)拉奉可清除氧自由基的細(xì)胞毒性，緩解臨床癥狀，并降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。定位：作為輔助治療，與抗血小板/抗凝藥物聯(lián)用，為腦細(xì)胞提供全方位保護(hù)。

核心要點(diǎn)：在抗栓治療基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉等神經(jīng)保護(hù)劑，可能為患者帶來額外獲益。

09

如何通過藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放？

答案：丁苯酞是臨床認(rèn)可的能夠促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的藥物。

側(cè)支循環(huán)是決定缺血半暗帶命運(yùn)的關(guān)鍵。丁苯酞（常用口服劑型為丁苯酞軟膠囊）是從芹菜籽中提取的有效成分，多項(xiàng)研究證實(shí)其能增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)微循環(huán)建立和血流灌注，從而改善神經(jīng)功能[11]。療效：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，接受丁苯酞治療的患者，其NIHSS評(píng)分改善顯著優(yōu)于安慰劑組，且安全性良好[11]。

核心要點(diǎn)：對(duì)于側(cè)支循環(huán)不良的PIS患者，應(yīng)考慮使用丁苯酞以改善腦血流灌注。

10

PIS治療中，如何管理血壓和血糖？

答案：平穩(wěn)控制血壓和血糖是PIS基礎(chǔ)管理的重中之重，其重要性不亞于特異性藥物治療。

血壓管理：切忌過度降壓！急性期血壓過高或過低都是PIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。目標(biāo)是維持平穩(wěn)的腦灌注壓（CPP）。對(duì)于未進(jìn)行血管再通的患者，除非血壓>220/120mmHg，否則不建議積極降壓。應(yīng)避免血壓波動(dòng)過大。

血糖管理：嚴(yán)格控制血糖水平。高血糖會(huì)加重腦損傷、增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。需通過胰島素治療將血糖控制在7.8-10.0mmol/L的合理范圍內(nèi)[1]。

核心要點(diǎn)：忽視血壓和血糖管理，再好的特效藥也可能效果大打折扣。

面對(duì)PIS，我們沒有單一的神奇藥物，但擁有一套“組合拳”：

早期識(shí)別高?；颊?，動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)功能；強(qiáng)化抗血小板（DAPT或替羅非班）是核心；精準(zhǔn)抗凝（阿加曲班/LMWH）用于特定機(jī)制；神經(jīng)保護(hù)（依達(dá)拉奉）和改善側(cè)支循環(huán)（丁苯酞）提供多方位支持；牢牢穩(wěn)住生命體征，精細(xì)化管理血壓和血糖。

希望這10問10答能幫助你梳理思路，在面對(duì)棘手的PIS時(shí)，更加從容自信，為患者制定出最優(yōu)化的藥物治療方案。

參考文獻(xiàn)：

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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