咨詢：我母親辦理了糖尿病的門診慢特病，也辦理了北京的長期異地居住備案，最近臨時(shí)回?zé)熍_(tái)想購買治療糖尿病的藥，如何報(bào)銷？

答復(fù)：門診慢特病參保人員辦理了長期異地居住備案的，臨時(shí)回參保地發(fā)生符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先負(fù)擔(dān)20%，剩余部分按本地門診慢特病政策報(bào)銷。

咨詢：職工普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例分別是多少？

答復(fù)：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)由500元、800元、800元分別降低至200元、400元、600元。起付標(biāo)準(zhǔn)仍然實(shí)行在一個(gè)自然年度內(nèi)合并計(jì)算。在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別由75%、65%、55%提高至80%、70%、60%。退休人員報(bào)銷比例比在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)，即85%、75%、65%。一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通醫(yī)療費(fèi)用，年度最高支付限額由2300元分別提高至5000元、6000元。

咨詢：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見的違法違規(guī)行為有哪些？

答復(fù)：1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；2.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；4.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；5.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；6.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；7.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；8.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；9.造成醫(yī)療保障基金損失或騙取醫(yī)?；鹬С龅钠渌`法行為。

咨詢：煙臺(tái)市關(guān)于居民醫(yī)保參保的繳費(fèi)期限是怎么規(guī)定的？

答復(fù)：每年9-12月份為下一年度的居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期。參保居民應(yīng)于集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)，享受相應(yīng)年度居民醫(yī)保待遇。未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的居民，可以補(bǔ)繳當(dāng)年的醫(yī)保費(fèi)用。2025年補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無須繳納政府補(bǔ)助部分。自補(bǔ)繳之日起3個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保保障范圍。

新生兒自出生之日起6個(gè)月內(nèi)辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自出生之日起享受出生當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生6個(gè)月以上不滿12個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；出生12個(gè)月及以上參保繳費(fèi)的，按繳費(fèi)時(shí)的相關(guān)政策執(zhí)行。自2025年度我市居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期開始，集中繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的，待遇享受期自繳費(fèi)之日起至次年12月31日止。

張孫小娛 衣寶萱

法律支持單位：山東助商律師事務(wù)所