本文轉自：人民網(wǎng)-湖南頻道

近日，由湘潭市醫(yī)保局選送的“基于可信‘數(shù)據(jù)專區(qū)’的數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保改革、監(jiān)管與服務質效提升——湘潭國家首批DRG試點城市的‘五新’探索”項目，在2025年“數(shù)據(jù)要素×”大賽湖南分賽中榮獲“數(shù)據(jù)要素×醫(yī)療保障”賽道一等獎，并將以第一名的成績代表湖南省參加全國總決賽。

在國家大力推進數(shù)字中國建設，數(shù)據(jù)要素成為新質生產力核心驅動力的今天，如何讓沉睡的數(shù)據(jù)“活”起來、“跑”起來，賦能關鍵民生領域，是一道亟待破解的時代課題。作為國家首批DRG（按疾病診斷相關分組）付費改革試點城市，湘潭市醫(yī)保局在湖南省醫(yī)保局和湘潭市數(shù)據(jù)局支持指導下，以“構建可信數(shù)據(jù)專區(qū)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)供得出、流得動、用得好”為目標，探索出一條以數(shù)據(jù)要素驅動醫(yī)保高質量發(fā)展的新路徑。

“五新”探索，打破數(shù)據(jù)“孤島”

過去，醫(yī)保數(shù)據(jù)往往沉睡在各部門的“孤島”中。衛(wèi)健、市監(jiān)、公安等部門數(shù)據(jù)標準不一、系統(tǒng)異構，難以互聯(lián)互通。DRG支付改革下，分解住院、高編高套等新型違規(guī)行為更為隱蔽，傳統(tǒng)人工抽檢方式如同“大海撈針”。參保群眾則面臨“人找政策”的被動服務模式，辦理門診慢特病等業(yè)務需要多次跑腿，負擔沉重。

為破解這些“痛點”“堵點”，湘潭市醫(yī)保局以“構建可信數(shù)據(jù)專區(qū)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)供得出、流得動、用得好”為核心，探索出一套“五新”解決方案，為醫(yī)保改革、監(jiān)管服務注入新動能。

基礎設施新。專區(qū)建設嚴格遵循國家醫(yī)保局標準，全流程采用國產軟硬件設備，完全滿足信創(chuàng)要求。從服務器、存儲到分布式應用服務、云日志服務，搭建起覆蓋全鏈路的可信數(shù)據(jù)底座，從硬件層面確保數(shù)據(jù)流通安全可控。

數(shù)據(jù)標準新。湘潭市醫(yī)保局與市衛(wèi)健委深度協(xié)同，不僅將國家醫(yī)保局22項業(yè)務編碼標準扎實落地，形成“五統(tǒng)一”編碼體系，還聯(lián)合出臺一系列數(shù)據(jù)規(guī)范和標準文件，讓醫(yī)保數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)從此“說同一種語言”，實現(xiàn)從“雜亂無章”到“規(guī)范有序”的根本性轉變。

數(shù)據(jù)來源新。湘潭大膽打破部門界限，構建“政府+社會”雙維度數(shù)據(jù)采集體系。縱向貫通國、省、市三級醫(yī)保數(shù)據(jù)；橫向整合15個部門的326類數(shù)據(jù)，匯聚成一個高達100億條記錄的“數(shù)據(jù)池”，形成覆蓋“人、病、醫(yī)、藥、費”的完整數(shù)據(jù)鏈條。

技術應用新。湘潭利用自然語言處理（NLP）技術，解析海量電子病歷中的非結構化文本，結合知識圖譜和機器學習算法，開發(fā)大數(shù)據(jù)反欺詐、門診慢特病智能管理等一系列AI模型，讓技術為醫(yī)保賦能，讓違規(guī)行為無所遁形。

聯(lián)動機制新。數(shù)據(jù)價值的發(fā)揮，關鍵在于協(xié)同。湘潭建立醫(yī)保與衛(wèi)健部門的定期聯(lián)席會議與交叉任職制度，定期召開數(shù)據(jù)發(fā)布會，通報基金運行、監(jiān)管案例等信息，徹底打破部門間的“信息壁壘”；創(chuàng)新與市場監(jiān)管部門的數(shù)據(jù)協(xié)同機制，在藥品追溯、價格監(jiān)管等領域實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，更好推動“三醫(yī)協(xié)同”落實落地。

三方賦能，激活數(shù)據(jù)價值

夯實了“五新”底座，數(shù)據(jù)專區(qū)這座“富礦”如何真正轉化為醫(yī)保高質量發(fā)展新動能？湘潭的答案在于三個關鍵“賦能”——賦能支付方式改革，讓醫(yī)?；鸶咝?；賦能智能監(jiān)管，讓基金安全更可感；賦能公共服務，讓人民群眾更滿意。這三條主線，共同勾勒出數(shù)據(jù)要素驅動醫(yī)保治理現(xiàn)代化的清晰路徑。

湘潭以可信“數(shù)據(jù)專區(qū)”為支撐，通過“數(shù)據(jù)標準-采集-治理-應用”全鏈條賦能醫(yī)保改革，實現(xiàn)從“分組付費”到“提質控費”的巨大跨越，提前超標準完成國家醫(yī)保局DRG支付方式改革目標，實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種、醫(yī)?；稹叭采w”。該市14天、30天再住院率分別下降3.1%和7.2%，平均住院日縮短1.6天，個人次均負擔降低453元，既有效控制醫(yī)療費用不合理增長、減輕患者負擔，又推動醫(yī)療機構服務質量與運營效率雙提升，該市連續(xù)3年獲國家DRG試點評估“優(yōu)秀”。

另一方面，湘潭通過AI模型分析電子病歷等非結構化數(shù)據(jù)，精準識別“高編高套”“分解住院”等隱蔽違規(guī)行為。近年來，該市通過該模式處理違規(guī)資金超1億元，解除醫(yī)保協(xié)議機構93家，移送線索97條；住院總費用同比下降12.6%，醫(yī)?；鹬С鱿陆?6.4%。

湘潭還通過分析2022年至2024年異地就醫(yī)基金、人員及病種流向數(shù)據(jù)，找準醫(yī)療服務供給端短板，形成報告報市委、市政府，主要負責人作出“提升醫(yī)療服務水平和能力是關鍵”“找準了問題癥結、提出了針對性工作建議”的重要批示。該市將異地就醫(yī)流向精準分析和共享給衛(wèi)健部門，今年上半年異地就醫(yī)基金支出同比下降18.4%。

在醫(yī)保服務領域，湘潭借助數(shù)據(jù)要素將“被動響應”變?yōu)椤爸鲃臃铡?，讓醫(yī)保政策紅利精準觸達每一位參保人。針對門診慢特病患者“申請流程繁、跑腿次數(shù)多”，該市構建門診慢特病全流程閉環(huán)管理模型，通過分析參保人既往就診記錄、檢查報告、用藥史等數(shù)據(jù)，精準識別符合慢特病準入條件的患者，實現(xiàn)“線上申請、智能審核、無感辦結”。在雨湖區(qū)試點期間，系統(tǒng)識別3173名符合條件的高血壓、糖尿病患者。這些患者無需跑腿，通過手機APP即可完成資格申請。系統(tǒng)還可實時監(jiān)測門特異常申請行為，曾預警查處一起使用200余份假病歷騙保的案件，挽回基金損失10多萬元。

在參保擴面工作中，數(shù)據(jù)專區(qū)通過比對公安戶籍數(shù)據(jù)與醫(yī)保參保數(shù)據(jù)，精準識別出未參保人員30余萬人，標識未參保原因20余萬條?；谶@些數(shù)據(jù)基礎，聯(lián)合街道、社區(qū)網(wǎng)格員開展“精準動員”，新增參保15萬余人，讓“應保盡保”從口號變?yōu)楝F(xiàn)實，為后續(xù)參保政策優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。

湘潭的實踐充分證明，醫(yī)?？尚艛?shù)據(jù)專區(qū)是醫(yī)保高質量發(fā)展的“金鑰匙”，讓改革更高效、監(jiān)管更智能、服務更溫暖。目前，該模式已在省內外多地推廣實施。湘潭市醫(yī)保局負責人表示，將繼續(xù)深化可信“數(shù)據(jù)專區(qū)”建設，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，助力健康中國建設。 (賀博峰)