在呼吸科醫(yī)生的專業(yè)發(fā)展路徑中，纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱“纖支鏡”） 是一項(xiàng)必須熟練掌握的核心技能。它不僅是診斷肺部疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更是介入治療的重要工具。然而對(duì)許多初學(xué)者來說，初次操作時(shí)常常面臨鏡頭失控、聲門難越、氣道迷失、活檢出血等一系列挑戰(zhàn)，仿佛在黑暗中摸索前行。

本文基于資深呼吸科醫(yī)師的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)梳理從零起步到熟練操作的全過程，融合關(guān)鍵技巧與常見問題應(yīng)對(duì)，旨在為正在或即將開展纖支鏡操作的同行提供一份詳實(shí)、可操作、貼近臨床的進(jìn)階指南。

術(shù)前準(zhǔn)備

奠定操作基礎(chǔ)

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保障纖支鏡操作順利的首要環(huán)節(jié)。

1.掌握氣道解剖結(jié)構(gòu)是根本

纖支鏡操作本質(zhì)上是三維空間內(nèi)的“精準(zhǔn)導(dǎo)航”。不熟悉支氣管樹結(jié)構(gòu)，無異于無圖行車，極易迷失方向。

三大關(guān)鍵解剖標(biāo)志：

· 氣管隆突：形態(tài)銳利，是左右主支氣管分界的“導(dǎo)航原點(diǎn)”。

· 右肺中葉與下葉分叉：右主支氣管走行較直，中葉開口位置較為固定。

· 左肺上葉與下葉分叉：左主支氣管相對(duì)細(xì)長(zhǎng)，上葉開口角度特殊。

建議在迷失方向時(shí)，“退回上一地標(biāo)，重新定位”，這是穩(wěn)健操作的重要策略。

2.麻醉到位是安全與舒適的關(guān)鍵

麻醉不充分易導(dǎo)致患者嗆咳、吞咽反射活躍、喉痙攣甚至缺氧。

推薦方案：

· 經(jīng)口/鼻霧化吸入2%利多卡因5 ml，至患者咽部麻木、吞咽感減弱為有效。

· 對(duì)高敏感患者，可聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3~4 ml，強(qiáng)化聲門區(qū)麻醉。

注意事項(xiàng)：

· 高齡及心肺功能不全者需警惕局麻藥毒性反應(yīng)。

· 術(shù)中常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，維持SpO2≥90%。

3.術(shù)前閱片，做到心中有圖

操作前必須復(fù)習(xí)患者影像資料（胸片/CT），明確病變位置、支氣管走行及有無解剖變異，避免“按圖索驥”式操作。

進(jìn)鏡技巧

穩(wěn)扎穩(wěn)打，步步為營

1.進(jìn)鏡路徑選擇

經(jīng)鼻進(jìn)鏡：路徑穩(wěn)定，患者耐受性較好。

經(jīng)口進(jìn)鏡：適用于鼻腔條件不佳者。

經(jīng)氣管套管進(jìn)鏡：常用于ICU機(jī)械通氣患者。

2.經(jīng)鼻進(jìn)鏡：順利通過鼻腔

鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易成為操作首道障礙。

技巧要點(diǎn)：

· 選擇較通暢一側(cè)鼻腔（通常左側(cè)更寬）。

· 鏡體涂潤(rùn)滑劑，滴入氯麻液收縮黏膜。

· 沿下鼻道推進(jìn)，保持視野中央為通道。

· 如視野變紅模糊，提示鏡頭貼壁，應(yīng)稍退鏡調(diào)整。

后鼻孔閉合應(yīng)對(duì)：

囑患者“用鼻吸氣”，氣流可沖開后鼻孔，切忌盲目硬插。

3.通過聲門：關(guān)鍵一步的突破

聲門是纖支鏡操作的首個(gè)“技術(shù)關(guān)卡”，成敗在此一舉。

操作要領(lǐng)：

· 鏡頭接近會(huì)厭后輕抬角度，從后方繞過，暴露聲門。

· 囑患者深呼吸，在聲帶外展（吸氣相）時(shí)迅速進(jìn)鏡。

· 確保鏡頭對(duì)準(zhǔn)聲門中央，避免誤入上方狹窄區(qū)。

· 如遇聲帶夾鏡，勿強(qiáng)行回抽，等待吸氣時(shí)順勢(shì)進(jìn)入。

常見誤區(qū)：

動(dòng)作猶豫或過慢，反復(fù)刺激聲門，易引發(fā)痙攣或水腫。應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，而非猛。

氣道內(nèi)操作

輕柔導(dǎo)航，精準(zhǔn)探查

進(jìn)入氣管后，系統(tǒng)、有序的觀察至關(guān)重要。

1.操作基本原則

鏡頭保持居中，避免貼壁。

先健側(cè)后患側(cè)，防止交叉污染。

先遠(yuǎn)端后近端，最后探查病變區(qū)。

角度調(diào)節(jié)技巧：“上挑鏡端則視野下移，下壓鏡端則視野上抬”。

2.進(jìn)入左右支氣管技巧

右主支氣管：醫(yī)生身體略右轉(zhuǎn)，鏡體順直進(jìn)入。

左主支氣管：適度上挑鏡端，配合身體左轉(zhuǎn)。

上葉尖段/后段：需最大限度上彎鏡端，配合手腕旋轉(zhuǎn)，切忌暴力操作，以防鏡體損傷。

活檢與刷檢

提升診斷率，控制出血風(fēng)險(xiǎn)

1.活檢前準(zhǔn)備

局部噴灑1:10000腎上腺素或冰鹽水，收縮血管。

沖洗病灶表面，清除分泌物及壞死組織，暴露新鮮病變。

2.活檢操作要點(diǎn)

“同點(diǎn)深取”原則：在同一部位多次鉗取，提高陽性率。

重質(zhì)不重量：通常5~6鉗即可，避免過度操作增加出血。

避開壞死組織：該類組織陽性率低且易出血。

警惕高危部位活檢：如隆突、氣管病變，操作需格外謹(jǐn)慎。

安全建議：

· 活檢前再次確認(rèn)知情同意。

· 備好止血藥物及吸引設(shè)備。

· 如出血，勿急于拔鏡，應(yīng)保持視野清晰，邊吸引邊處理。

3.刷檢順序建議

先活檢，后刷檢，避免刷檢出血干擾后續(xù)操作。

刷檢標(biāo)本連續(xù)送檢3次，提高細(xì)胞學(xué)檢出率。

常見問題與應(yīng)對(duì)策略

（新手必讀）

技能提升路徑建議

1.從床旁鏡起步

ICU氣管插管患者是理想的練習(xí)對(duì)象：

無需經(jīng)鼻、過聲門，降低入門難度。

目標(biāo)明確：吸痰、確認(rèn)導(dǎo)管位置、觀察氣道。

危重病情要求快速精準(zhǔn)，促進(jìn)技能強(qiáng)化。

經(jīng)驗(yàn)之談：熟練掌握吸痰與鏡子清洗者，更易上手纖支鏡，因“手穩(wěn)”是介入操作的基礎(chǔ)。

2.全麻下操作：新手友好模式

全麻+喉罩支持下操作可規(guī)避麻醉與聲門通過難題，適合初期訓(xùn)練，但運(yùn)鏡與導(dǎo)航能力仍需重點(diǎn)打磨。

并發(fā)癥防范要點(diǎn)

結(jié)語

纖支鏡操作，既是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)。它要求醫(yī)生兼具敢于下手的勇氣與細(xì)致入微的耐心。首例病例的選擇尤為關(guān)鍵——建議選擇病變明確、氣道通暢、配合良好的患者，一次成功的體驗(yàn)將極大增強(qiáng)信心。

請(qǐng)謹(jǐn)記：解剖是基礎(chǔ)，麻醉是前提，輕柔是原則，地標(biāo)是導(dǎo)航，冷靜是保障。

每一位操作嫻熟的纖支鏡醫(yī)生，都曾歷經(jīng)“手抖、眼花、心慌”的初學(xué)階段。唯有持續(xù)練習(xí)、勤于總結(jié)，方能逐步邁向行云流水、得心應(yīng)手的境界。

作者丨cc醫(yī)生