引用本文

中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉分會(huì). 微創(chuàng)心臟手術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2025版)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2025,45(07)：790-801.

DOI:10.3760/cma.j.cn131073-20250423-00703

通信作者

• 韓建閣，天津市胸科醫(yī)院麻醉科，天津 300222，Email：hanjiange@163.com；

• 敖虎山，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬阜外醫(yī)院麻醉科，北京 100037，Email：aohushan@126.com；

• 繆長(zhǎng)虹，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032，Email：miaochh@aliyun.com

摘 要

不需切開全部胸骨的微創(chuàng)手術(shù)已成功應(yīng)用于大多數(shù)類型的心臟外科手術(shù)，并取得了不劣于傳統(tǒng)手術(shù)方式的效果，在整體心臟外科手術(shù)中占比逐年升高。微創(chuàng)心臟外科手術(shù)需要借助外周體外循環(huán)插管、肺隔離等特殊技術(shù)來(lái)實(shí)施，微創(chuàng)切口也影響了手術(shù)暴露，這增加了術(shù)中器官保護(hù)及圍手術(shù)期管理難度。中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉分會(huì)組織相關(guān)專家，基于目前證據(jù)以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的安全實(shí)施、優(yōu)化圍手術(shù)期管理以及加速患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)措施作出推薦。

前 言

微創(chuàng)心臟手術(shù)(MICS)是指通過胸壁小切口進(jìn)行的心臟外科手術(shù)，無(wú)需切開全部胸骨，手術(shù)入路包括側(cè)胸小切口、全胸腔鏡輔助、機(jī)器人輔助以及胸骨部分切開。隨著技術(shù)的進(jìn)步，MICS已成功應(yīng)用于心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、瓣膜置換術(shù)、房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)等心臟外科手術(shù)，并取得了不劣于傳統(tǒng)手術(shù)方式的效果。MICS集合了最小化的手術(shù)創(chuàng)傷、美容、保留胸廓完整性，以及可早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，有助于加快呼吸功能恢復(fù)和身體狀況改善，為生活質(zhì)量快速恢復(fù)創(chuàng)造了條件，與目前流行的加速術(shù)后康復(fù)理念相契合。MICS日漸受到醫(yī)師與患者的青睞，在心臟外科手術(shù)中占比逐年升高。美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)成人心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，2021年有8 730例患者因退行性二尖瓣關(guān)閉不全擬行二尖瓣成形術(shù)，其中超過40%的手術(shù)是通過側(cè)胸小切口或在機(jī)器人輔助下進(jìn)行的。2020年我國(guó)共進(jìn)行了65 822例心臟瓣膜手術(shù)，其中體外循環(huán)下微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)為7 638例(11.6%)。2021年微創(chuàng)瓣膜手術(shù)例數(shù)(10 831例)和占比(14.1%)進(jìn)一步增加。

與傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)相比，MICS需要借助經(jīng)外周血管通路建立體外循環(huán)、肺隔離等特殊技術(shù)來(lái)實(shí)施，微創(chuàng)切口也對(duì)手術(shù)暴露有較大影響，這增加了麻醉管理及器官保護(hù)的難度。為此，中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉分會(huì)組織相關(guān)專家，基于目前相關(guān)證據(jù)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成了MICS圍手術(shù)期管理專家共識(shí)，供相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參考。

一

共識(shí)的制訂過程

本共識(shí)制訂基于2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則》，由中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉分會(huì)發(fā)起，并由學(xué)會(huì)組織領(lǐng)域內(nèi)相關(guān)專家參與制訂。本共識(shí)專家組共48名專家，其中麻醉學(xué)專家44名，麻醉學(xué)兼重癥醫(yī)學(xué)專家3名，心臟外科學(xué)專家1名。

臨床問題的遴選和確定：通過查閱相關(guān)指南、專家共識(shí)及臨床工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)MICS圍手術(shù)期管理相關(guān)策略初步擬定了18個(gè)臨床問題，以在線問卷的形式進(jìn)行了調(diào)研。收集匯總了22名專家的反饋意見，最終遴選出涉及6大方面的10個(gè)臨床問題。

證據(jù)的檢索：檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、Embase、CENTRAL及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，檢索截止日期為2024年10月。中文檢索關(guān)鍵詞包括微創(chuàng)心臟手術(shù)、外周體外循環(huán)、肺隔離、圍術(shù)期管理、術(shù)后加速康復(fù)、肺保護(hù)通氣、單側(cè)肺水腫、快通道心臟麻醉、區(qū)域阻滯。英文檢索關(guān)鍵詞包括minimally invasive cardiac surgery、peripheral cardiopulmonary bypass、lung isolation、perioperative management、enhanced recovery after surgery、lung protective ventilation、unilateral pulmonary edema、fast track cardiac anesthesia、regional anesthesia。對(duì)于MICS證據(jù)較少的臨床問題，也參考了常規(guī)心臟手術(shù)圍手術(shù)期管理的指南和專家共識(shí)，以及胸科手術(shù)的相關(guān)研究。

共識(shí)推薦意見的形成：本共識(shí)使用歐洲心臟協(xié)會(huì)制定的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度分類方法(見表1)，對(duì)各個(gè)臨床問題的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證據(jù)等級(jí)分為A、B、C三個(gè)級(jí)別，并基于證據(jù)給出推薦意見，推薦強(qiáng)度分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ四個(gè)級(jí)別。運(yùn)用德爾菲法，以會(huì)議和郵件方式征詢參與本共識(shí)制訂的專家組成員意見，進(jìn)行2輪匿名投票表決。若條目最終超過80%的同意率，則納入推薦意見。對(duì)于投票通過的意見撰寫成文，經(jīng)專家組審閱并修改后定稿。

二

MICS的入選標(biāo)準(zhǔn)

微創(chuàng)手術(shù)能否成功實(shí)施依賴于患者自身?xiàng)l件以及團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，并非適用于所有心臟手術(shù)，患者安全和手術(shù)效果是選擇手術(shù)方式的基礎(chǔ)。Cleveland醫(yī)學(xué)中心基于1 000例機(jī)器人輔助下二尖瓣手術(shù)患者的回顧性研究顯示，并發(fā)癥發(fā)生的最主要原因是患者選擇不當(dāng)。術(shù)前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和胸部、腹部及盆腔CT掃描嚴(yán)格篩選患者，是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。如超聲心動(dòng)圖提示嚴(yán)重的二尖瓣環(huán)鈣化、合并中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等情況，建議進(jìn)行常規(guī)胸骨切開手術(shù)。CT掃描可幫助評(píng)估股動(dòng)脈及主動(dòng)脈是否適合建立外周體外循環(huán)，并檢查胸腔解剖條件是否適合行MICS。肥胖可能影響手術(shù)暴露與外周體外循環(huán)的建立，但患者可能從微創(chuàng)手術(shù)獲益，并不是MICS的絕對(duì)禁忌。

除診斷病變、判斷手術(shù)效果、識(shí)別心室功能及容量外，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)在MICS實(shí)施過程中發(fā)揮重要作用，如患者存在TEE檢查禁忌會(huì)為MICS的實(shí)施帶來(lái)諸多困難。TEE檢查可排除房間隔缺損等解剖異常，并可輔助外周體外循環(huán)建立。還可通過TEE檢查主動(dòng)脈瓣反流情況，即使存在輕至中度主動(dòng)脈瓣反流也會(huì)影響順行灌注停搏液的效果，同時(shí)在順行灌注停搏液時(shí)可實(shí)時(shí)觀察主動(dòng)脈瓣和左心室，判斷灌注效果。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備微創(chuàng)手術(shù)器械和設(shè)備，整體團(tuán)隊(duì)受過專業(yè)培訓(xùn)。一項(xiàng)對(duì)3 895例MICS的回顧性分析表明，不良事件(如轉(zhuǎn)為正中開胸、再次探查、卒中)的發(fā)生率在團(tuán)隊(duì)完成250例微創(chuàng)手術(shù)后降至10%的正常范圍；此外，每年需要進(jìn)行超過50例手術(shù)才能維持大多數(shù)外科醫(yī)生的技能水平。

術(shù)前應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估微創(chuàng)手術(shù)路徑在解剖和生理上的潛在困難，充分權(quán)衡利弊，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，對(duì)不適合的患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局。MICS實(shí)施的影響因素及對(duì)策見表2。

推薦意見1：MICS的成功實(shí)施依賴于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及患者自身解剖和生理?xiàng)l件，選擇手術(shù)方式前需根據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估微創(chuàng)手術(shù)路徑在解剖和生理上的適用性，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。(推薦強(qiáng)度：Ⅰ級(jí)，證據(jù)質(zhì)量：C級(jí))。

推薦意見2：超聲心動(dòng)圖檢查在MICS實(shí)施過程中發(fā)揮重要作用，強(qiáng)烈建議術(shù)前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估，麻醉誘導(dǎo)后使用TEE檢查進(jìn)一步監(jiān)測(cè)評(píng)估。(推薦強(qiáng)度：Ⅰ級(jí)；證據(jù)質(zhì)量：A級(jí))。

三

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與優(yōu)化

術(shù)前評(píng)估需要判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，并識(shí)別可進(jìn)一步優(yōu)化的危險(xiǎn)因素。歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分Ⅱ以及STS評(píng)分系統(tǒng)是目前最常用的預(yù)估院內(nèi)及術(shù)后早期死亡和并發(fā)癥發(fā)生率的工具，也同樣適用于MICS患者。

心臟手術(shù)患者中約有10%的糖尿病未被診斷，術(shù)前對(duì)于糖化血紅蛋白(HbA1c)的篩查可體現(xiàn)患者近3個(gè)月的血糖變化，幫助發(fā)現(xiàn)未診斷的糖尿病。術(shù)前HbA1c≤6.5%可減少胸骨深部感染、心臟缺血事件和其他并發(fā)癥。推薦所有心臟手術(shù)患者術(shù)前積極控制血糖以使HbA1c<7%。

血清白蛋白濃度<40 g/L是心臟手術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用增加。建議所有患者在接受心臟手術(shù)前都接受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，并對(duì)蛋白質(zhì)和熱量攝入不足進(jìn)行額外管理。

如術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血，建議補(bǔ)充維生素B12、葉酸以及靜脈鐵劑進(jìn)行治療。貧血患者術(shù)前使用靜脈鐵劑和/或促紅細(xì)胞生成藥物可減少術(shù)中輸血需求。對(duì)術(shù)前服用雙聯(lián)抗血小板藥物治療的患者，建議進(jìn)行抗血小板藥物效果的實(shí)驗(yàn)室檢查，并根據(jù)結(jié)果來(lái)確定手術(shù)時(shí)機(jī)。

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性臨床狀態(tài)。衰弱前狀態(tài)和衰弱與術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)，且導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加。術(shù)前應(yīng)使用如基本衰弱工具集或臨床衰弱評(píng)分等經(jīng)過驗(yàn)證的工具識(shí)別出衰弱患者，而不是通過主觀評(píng)價(jià)。術(shù)前康復(fù)鍛煉有利于改善衰弱患者的預(yù)后。

吸煙和飲酒與感染、呼吸功能受損、傷口愈合不佳、出血和代謝功能障礙等并發(fā)癥有關(guān)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)并督促患者盡可能在術(shù)前1個(gè)月開始戒煙戒酒。

在不進(jìn)行微生物篩查的情況下，通過在鼻腔內(nèi)使用莫匹羅星進(jìn)行金黃色葡萄球菌的去定植，并每天2次使用洗必泰漱口水進(jìn)行口咽部清潔。在術(shù)前晚使用氯己定-酒精濕巾進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備或使用含氯己定-酒精的溶液沐浴可減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，均有助于降低術(shù)后感染的發(fā)生。

推薦意見3：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)術(shù)前HbA1c和白蛋白水平以及衰弱狀態(tài)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，積極控制血糖水平、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況并進(jìn)行合理的術(shù)前康復(fù)鍛煉，有利于改善患者預(yù)后。(推薦強(qiáng)度：Ⅱa級(jí)，證據(jù)分級(jí)：C級(jí))

推薦意見4：術(shù)前糾正缺鐵性貧血以減少輸血需求，采取集束化方案預(yù)防感染，能夠改善患者預(yù)后。(推薦強(qiáng)度：Ⅰ級(jí)，證據(jù)分級(jí)：A級(jí))

推薦意見5：術(shù)前戒煙戒酒4周有助于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。(推薦強(qiáng)度：Ⅰ級(jí)，證據(jù)分級(jí)：C級(jí))

四

氣道管理與通氣策略

1．肺隔離的實(shí)施

MICS常采用側(cè)胸入路，需要單側(cè)肺萎陷以提供術(shù)野暴露。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀胸部X線或CT檢查結(jié)果，根據(jù)患者性別、身高以及測(cè)量的氣管、環(huán)狀軟骨環(huán)和左側(cè)支氣管內(nèi)徑進(jìn)行綜合判斷，選擇肺隔離的方式及雙腔氣管導(dǎo)管(DLT)的型號(hào)。一般情況下優(yōu)先選擇左側(cè)DLT，單腔氣管導(dǎo)管結(jié)合支氣管阻塞導(dǎo)管(BB)適用于左側(cè)支氣管內(nèi)徑小于9 mm的患者，兩種肺隔離方式的優(yōu)缺點(diǎn)見表3。

2．術(shù)中通氣策略

MICS術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率約20%，主要包括肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸和單側(cè)肺水腫(UPE)等。保護(hù)性肺通氣策略已廣泛用于非心臟手術(shù)中并得到推薦。一項(xiàng)涉及7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、總病例數(shù)1 609例的薈萃分析顯示，使用小潮氣量(≤8 ml/kg)、PEEP[≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]以及間斷手法肺復(fù)張的保護(hù)性肺通氣策略，有更優(yōu)的呼吸力學(xué)及更少的肺部并發(fā)癥。另一項(xiàng)針對(duì)心臟手術(shù)的觀察性研究顯示，使用小潮氣量、PEEP(≥5 cmH2O)及改良驅(qū)動(dòng)壓(<16 cmH2O)的集束化通氣策略可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率(校正比值比0.56)。一項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，與固定PEEP(5 cmH2O)相比，在體外循環(huán)心臟手術(shù)中實(shí)施最佳驅(qū)動(dòng)壓策略獲益可能有限。基于目前證據(jù)，考慮到保護(hù)性肺通氣策略實(shí)施的便捷性和潛在獲益，推薦采用小潮氣量(基于預(yù)測(cè)體質(zhì)量，雙肺通氣期間6~8 ml/kg，單肺通氣期間4~6 ml/kg)、合適的PEEP以及間斷手法肺復(fù)張進(jìn)行術(shù)中通氣管理。單肺通氣期間可考慮允許性高碳酸血癥(PaCO2<60 mmHg)以降低氣道壓力，但應(yīng)避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及肺動(dòng)脈高壓患者實(shí)施。

推薦意見6：術(shù)前進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，根據(jù)手術(shù)需要為擬行MICS的患者選擇合適的肺隔離方式，術(shù)中使用保護(hù)性肺通氣策略。(推薦強(qiáng)度：Ⅱa級(jí)，證據(jù)分級(jí)：B級(jí))

對(duì)于體外循環(huán)心臟停搏期間的通氣策略也有研究進(jìn)行了探討。一項(xiàng)多中心RCT結(jié)果表明，在整個(gè)體外循環(huán)期間維持通氣(包括心臟停搏期間)、體外循環(huán)后使用8 cmH2O PEEP及間斷進(jìn)行手法肺復(fù)張的"開放肺"通氣策略，并未比心臟停搏期間不通氣、體外循環(huán)結(jié)束后使用2 cmH2O PEEP的傳統(tǒng)通氣策略更有優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)納入了1 501例患者的RCT證實(shí)，在心臟停搏期間進(jìn)行小潮氣量機(jī)械通氣(潮氣量3 ml/kg，通氣頻率5次/min，PEEP 5 cmH2O)，與不進(jìn)行機(jī)械通氣相比也無(wú)明顯獲益。對(duì)于部分經(jīng)右側(cè)胸腔行MICS的患者，在心臟停搏期間為改善術(shù)野暴露，對(duì)非手術(shù)側(cè)肺實(shí)施持續(xù)氣道正壓(6~10 cmH2O)，可幫助外科醫(yī)生改善術(shù)野暴露，但此項(xiàng)措施尚無(wú)RCT支持，且僅在外科醫(yī)生需要時(shí)使用?？傊?，現(xiàn)有證據(jù)未顯示心臟停搏期間機(jī)械通氣能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

推薦意見7：現(xiàn)有的證據(jù)不支持在心臟停搏期間常規(guī)進(jìn)行小潮氣量機(jī)械通氣。(推薦強(qiáng)度：Ⅲ級(jí)，證據(jù)分級(jí)：B級(jí))

3．肺隔離時(shí)低氧血癥的預(yù)防與處理

肺隔離期間可能發(fā)生低氧血癥，體外循環(huán)后左肺單肺通氣時(shí)氧合常難以維持。原因包括：①大部分MICS的體位為半側(cè)臥位，并非完全側(cè)臥，導(dǎo)致上側(cè)肺無(wú)氧合血的分流增加；②左肺容積相對(duì)偏?。虎垠w外循環(huán)導(dǎo)致的血液稀釋、肺間質(zhì)水腫、肺不張以及肺缺血再灌注損傷對(duì)肺功能產(chǎn)生較大影響，導(dǎo)致體外循環(huán)后的氧合指數(shù)顯著降低。

為避免單肺通氣期間發(fā)生低氧血癥，可依次考慮以下措施：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度和氣道壓力；②確認(rèn)DLT和BB的位置；③吸痰；④對(duì)通氣側(cè)肺進(jìn)行間斷手法肺復(fù)張(APL閥置于30 cmH2O，手動(dòng)膨肺20~30 s)；⑤調(diào)整通氣側(cè)肺PEEP(5~8 cmH2O)，使驅(qū)動(dòng)壓不超過16 cmH2O；⑥增加吸入氧濃度；⑦非通氣側(cè)肺加用持續(xù)氣道正壓；⑧如使用BB可進(jìn)行改良肺段阻塞，只阻塞右肺中下葉支氣管，保留右上肺葉通氣；⑨氧合不能維持時(shí)改為雙肺通氣。

推薦意見8：單肺通氣期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者脈搏血氧飽和度和氣道壓力，并采取程序化措施預(yù)防和治療低氧血癥。(推薦強(qiáng)度：Ⅰ級(jí)，證據(jù)分級(jí)：A級(jí))

4．UPE的預(yù)防和處理

UPE是少見的MICS相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，典型的UPE表現(xiàn)為體外循環(huán)進(jìn)行中或結(jié)束后，手術(shù)側(cè)肺出現(xiàn)中到大量黃-粉紅色泡沫，可伴有低氧、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。在一項(xiàng)納入了256例MICS患者的單中心隊(duì)列研究中，51例患者(19.9%)在進(jìn)入ICU后的第1次胸部X線檢查顯示右側(cè)肺充血加重，5例患者(1.95%)入ICU后因?yàn)閁PE立即進(jìn)行體外生命支持；多因素回歸分析顯示術(shù)前C反應(yīng)蛋白濃度升高、肥胖、體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)是UPE的危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)納入了381例MICS患者的病例系列報(bào)道顯示，UPE發(fā)生率為2.1%，術(shù)前使用激素或免疫抑制劑、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)是UPE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有2篇文獻(xiàn)報(bào)道，MICS術(shù)后UPE發(fā)生率分別為7.9%(38/484)和25%(68/277)。UPE發(fā)生機(jī)制可能與體外循環(huán)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、肺復(fù)張、手術(shù)損傷肺組織及患者自身因素有關(guān)。在一項(xiàng)歷史對(duì)照研究中，采用組合措施(術(shù)前減少血管擴(kuò)張藥物使用、胸腔鏡鞘管插入胸腔時(shí)短暫停止通氣、向右側(cè)胸腔充入未加熱的CO2氣體、體外循環(huán)期間主動(dòng)將體溫降至28~32 ℃、維持體外循環(huán)期間平均動(dòng)脈壓>65 mmHg、盡早恢復(fù)右肺通氣和肺動(dòng)脈血流灌注)可使UPE發(fā)生率從1.4%降至0。UPE的危險(xiǎn)因素及防治策略見表4。

推薦意見9：MICS術(shù)中應(yīng)警惕體外循環(huán)后UPE的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)了解危險(xiǎn)因素，并針對(duì)高?；颊卟扇『侠淼念A(yù)防措施。(推薦強(qiáng)度：Ⅱb級(jí)，證據(jù)分級(jí)：C級(jí))

五

外周體外循環(huán)管理

對(duì)于心內(nèi)直視手術(shù)，體外循環(huán)輔助仍是必要的。MICS常需要采用外周體外循環(huán)技術(shù)，體外循環(huán)醫(yī)師應(yīng)得到充分的相關(guān)教育和培訓(xùn)。

體外循環(huán)醫(yī)師應(yīng)與外科醫(yī)師根據(jù)患者體表面積和外周血管情況，就動(dòng)靜脈插管的路徑、插管類型和插管型號(hào)達(dá)成一致，以滿足體外循環(huán)所需的靜脈引流及灌注流量。外周體外循環(huán)最常使用股動(dòng)脈插管，股動(dòng)脈插管導(dǎo)致的逆行主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率高于升主動(dòng)脈插管(0.6%比0.06%)，股動(dòng)脈插管完成后連接管路前一定要確認(rèn)是否噴血，連接管路后觀察血/液交界面搏動(dòng)情況，之后進(jìn)行快速輸注測(cè)試泵壓，如泵壓異?？焖偕叱^250 mmHg，應(yīng)及時(shí)檢查股動(dòng)脈插管位置是否合適。對(duì)于不打開右心房的手術(shù)，常采用多級(jí)股靜脈插管，插管尖端應(yīng)插入上腔靜脈2~3 cm。對(duì)于打開右心房的手術(shù)或體質(zhì)量過大的患者，為了保證引流效果和術(shù)野清晰，須增加上腔靜脈引流?？蛇x擇在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈引流管，或直接在胸壁切口內(nèi)行上腔靜脈插管。建議使用TEE實(shí)時(shí)引導(dǎo)股動(dòng)靜脈插管導(dǎo)絲的置入，并確定股靜脈導(dǎo)管尖端的位置。在體外循環(huán)期間持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可反映上腔靜脈引流的效果，結(jié)合術(shù)野直視右心房充盈程度有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流不良及上腔靜脈受壓。使用負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇允許使用負(fù)壓輔助靜脈引流的氧合器。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管道靜脈段壓力，控制負(fù)壓不超過－60 mmHg，負(fù)壓過大可能導(dǎo)致嚴(yán)重溶血。

主動(dòng)脈根部順灌停搏液時(shí)可使用TEE實(shí)時(shí)觀察主動(dòng)脈瓣和左心室，判斷灌注效果。對(duì)于術(shù)前發(fā)現(xiàn)的中度及以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，建議經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注停搏液或更改為傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)。單劑量del Nido停搏液可提供60~70 min的安全阻斷，與HTK液效果類似。側(cè)胸切口會(huì)使在心臟表面放置冰屑降溫變得困難，可采用輕度全身降溫以在主動(dòng)脈阻斷期間提供心肌保護(hù)。體外循環(huán)灌注管理目標(biāo)同常規(guī)胸骨正中切開心臟手術(shù)，采用目標(biāo)導(dǎo)向灌注技術(shù)維持氧輸送≥280 ml·min－1·m－2可能有預(yù)防體外循環(huán)相關(guān)器官損傷的作用。

近紅外光局部腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可提供大腦區(qū)域性氧合參數(shù)信息，不僅可為體外循環(huán)期間灌注流量提供參考目標(biāo)，還可在使用球囊阻斷主動(dòng)脈時(shí)判斷球囊是否移位而影響腦灌注。在外周體外循環(huán)并行階段，如右心開始充盈，左心存在搏出，則股動(dòng)脈灌注血流可能無(wú)法達(dá)到升主動(dòng)脈，此時(shí)上半身氧供部分依賴于肺通氣。任何原因造成的肺通氣不足，可使左心室搏出低氧血液，造成上半身低氧，行腦氧飽和度監(jiān)測(cè)可避免潛在的腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見10：術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估外周血管路徑，通過合理途徑建立體外循環(huán)。優(yōu)化外周體外循環(huán)管理，并在常規(guī)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上增加連續(xù)管道壓力、中心靜脈壓和腦氧飽和度監(jiān)測(cè)。(推薦強(qiáng)度：Ⅱa級(jí)，證據(jù)分級(jí)：C級(jí))

六

術(shù)中麻醉用藥

一項(xiàng)涉及13個(gè)國(guó)家共36個(gè)中心、5 353例受試者的大型RCT比較了丙泊酚或吸入麻醉藥為主的麻醉策略對(duì)CABG預(yù)后的影響，2組患者術(shù)后30 d及1年死亡率無(wú)顯著差異。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入3 083例患者的多中心RCT結(jié)果顯示，與以丙泊酚為基礎(chǔ)的全身麻醉相比，以吸入麻醉藥為主的全身麻醉在臨床預(yù)后方面并沒有發(fā)揮理論上的心肌保護(hù)作用，2組患者住院期間主要并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后30 d死亡率無(wú)顯著差異。一項(xiàng)納入676例患者的RCT結(jié)果顯示，與吸入麻醉藥相比，丙泊酚未降低體外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率。

與使用大劑量阿片類藥物進(jìn)行的心臟手術(shù)麻醉相比，快通道心臟手術(shù)麻醉使用平衡麻醉技術(shù)，并結(jié)合多種非阿片類藥物和輔助藥物，減少了術(shù)中阿片類藥物用量，建立了術(shù)后早期氣管拔管條件，同時(shí)不影響患者安全，是心臟手術(shù)后加速康復(fù)策略的重要組成部分。同時(shí)，為了避免阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)及術(shù)后阿片類藥物長(zhǎng)期依賴的發(fā)生，現(xiàn)有證據(jù)也不推薦在心臟手術(shù)中使用大劑量阿片類藥物。定時(shí)使用對(duì)乙酰氨基酚可減輕術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的消耗，除非合并肝功能異常，應(yīng)在心臟手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)口服或靜脈使用。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，心臟手術(shù)中使用可顯著減少阿片類藥物的需求，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，并降低術(shù)后疼痛評(píng)分，但使用時(shí)應(yīng)注意可能的低血壓及心動(dòng)過緩。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在MICS術(shù)中使用丙泊酚和(或)吸入麻醉藥、短效阿片類藥物及中短效神經(jīng)肌肉阻滯藥物為基礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)域阻滯技術(shù)，并合理使用對(duì)乙酰氨基酚、右美托咪定、氯胺酮和非甾體抗炎藥，為術(shù)后早期氣管拔管創(chuàng)造條件。

推薦意見11：應(yīng)避免在MICS術(shù)中使用大劑量阿片類藥物，推薦聯(lián)合使用短效阿片類藥物、非阿片類鎮(zhèn)痛藥物及其他輔助鎮(zhèn)痛藥物或區(qū)域阻滯技術(shù)，為術(shù)后早期拔除氣管導(dǎo)管創(chuàng)造條件。(推薦強(qiáng)度：Ⅱa級(jí)，證據(jù)分級(jí)：A級(jí))

七

術(shù)后管理

1．術(shù)后早期蘇醒

對(duì)心臟手術(shù)實(shí)施快通道策略，在術(shù)后早期蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管已被證實(shí)是安全的。一項(xiàng)納入28項(xiàng)研究、包含4 438例非高危心臟手術(shù)患者的薈萃分析顯示，采取不使用大劑量阿片類藥物且術(shù)后早期(8 h內(nèi))拔除氣管導(dǎo)管的快通道麻醉策略，患者術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與使用大劑量阿片類藥物的麻醉方式相比無(wú)顯著差異。對(duì)于心臟手術(shù)高危患者，在采用了多學(xué)科參與的早期氣管拔管方案后，術(shù)后平均機(jī)械通氣時(shí)間由9.2 h縮短至5.7 h，且并未增加術(shù)后不良事件。

現(xiàn)今更多研究關(guān)注了在心臟手術(shù)后于手術(shù)室內(nèi)蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管對(duì)患者預(yù)后的影響。一項(xiàng)納入356例微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者的回顧性研究顯示，79%的患者在術(shù)后6 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，45%的患者在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管；與手術(shù)結(jié)束6 h后拔除氣管導(dǎo)管相比，手術(shù)結(jié)束6 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管可縮短ICU滯留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；采用快通道策略的亞組分析顯示，在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管患者ICU滯留時(shí)間少于1 d和術(shù)后7 d內(nèi)出院的概率更高。一項(xiàng)對(duì)726例心臟手術(shù)患者的回顧性研究表明，42%的患者在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，這些患者術(shù)后住院時(shí)間更短，且術(shù)后新發(fā)房顫的概率更低。然而也有研究得出不同結(jié)論。一項(xiàng)多中心回顧性研究納入了2011年至2020年行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的163 982例患者，比較了手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管和入ICU后6 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管對(duì)患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的患者比率僅為2.6%；經(jīng)傾向性評(píng)分重疊加權(quán)匹配后，手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的患者在手術(shù)室內(nèi)停留時(shí)間更長(zhǎng)，再次氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、再次手術(shù)止血、肺炎及院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。在對(duì)2011年至2021年STS數(shù)據(jù)庫(kù)中24 962例擇期心臟手術(shù)患者進(jìn)行的回顧性研究中，與傾向性評(píng)分匹配后的899例術(shù)后6 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的患者相比，298例在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的患者住院醫(yī)療費(fèi)用較低，但再次氣管插管和再次手術(shù)止血的風(fēng)險(xiǎn)升高。近期的一項(xiàng)基于STS數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究對(duì)2017年至2022年來(lái)自1 069個(gè)中心的669 099例心臟外科手術(shù)患者進(jìn)行了分析，有36 298例患者在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，其中近30%的手術(shù)不是通過胸骨正中切開進(jìn)行的，其余632 801例患者在術(shù)后6 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，其中超過95%的患者行胸骨正中切開手術(shù)；在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的患者比率在2017年為4.5%，而在2022年增加到了6.1%；經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)校正分析顯示，選擇在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管是安全的，且這些患者可能預(yù)后更好，同時(shí)再次氣管插管的概率很低。但不可否認(rèn)的是，這些在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管的患者整體更加年輕、并存疾病少、STS評(píng)分低且更多是微創(chuàng)瓣膜手術(shù)。因此，建議常規(guī)使用改良的麻醉管理策略，并在術(shù)后通過評(píng)價(jià)體系進(jìn)行個(gè)體化篩選，對(duì)MICS術(shù)后低風(fēng)險(xiǎn)的患者盡早拔除氣管導(dǎo)管，以加速患者康復(fù)。

推薦意見12：推薦在MICS術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，盡早拔除氣管導(dǎo)管(術(shù)后6 h內(nèi))，以減少術(shù)后并發(fā)癥，并縮短ICU滯留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。(推薦強(qiáng)度：Ⅰ級(jí)，證據(jù)分級(jí)：B級(jí))

推薦意見13：低風(fēng)險(xiǎn)MICS患者可以考慮在術(shù)后2 h內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。(推薦強(qiáng)度：Ⅱb級(jí)，證據(jù)分級(jí)：C級(jí))

2．術(shù)后鎮(zhèn)痛

與胸骨正中切開手術(shù)相比，MICS的微創(chuàng)切口并未減輕患者術(shù)后疼痛。一項(xiàng)對(duì)709例患者進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后的研究顯示，雖然微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物用量低于胸骨正中切開手術(shù)患者，但術(shù)后24 h疼痛評(píng)分更高。另一項(xiàng)納入202例患者的觀察性研究對(duì)比了側(cè)胸小切口和胸骨正中切口心臟手術(shù)患者術(shù)后疼痛情況，2組患者住院期間及術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)的疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異。

多模式鎮(zhèn)痛在MICS術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)研究有積極結(jié)果，指南推薦定時(shí)使用對(duì)乙酰氨基酚作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，配合使用阿片類藥物患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。還可結(jié)合各中心具體實(shí)踐，針對(duì)患者具體情況，考慮使用非甾體抗炎藥、普瑞巴林、氯胺酮、右美托咪定、靜脈注射利多卡因、胸壁區(qū)域阻滯等手段輔助鎮(zhèn)痛，以減少術(shù)后阿片類藥物用量，改善鎮(zhèn)痛效果?；颊吆蛥⑴c術(shù)后管理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受術(shù)后疼痛管理方案的相關(guān)教育，以犧牲最佳鎮(zhèn)痛效果為代價(jià)、拘泥于教條避免使用阿片類藥物也是不合理的。

區(qū)域阻滯技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，尤其適用于MICS，對(duì)心臟手術(shù)或MICS患者實(shí)施胸段硬膜外鎮(zhèn)痛的研究已有報(bào)道，但抗凝治療導(dǎo)致災(zāi)難性硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)使其難以在心臟手術(shù)中常規(guī)實(shí)施。椎旁神經(jīng)阻滯可提供與硬膜外阻滯相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，低血壓、術(shù)后惡心嘔吐及尿潴留的發(fā)生率更低，更適用于單側(cè)開胸的MICS。近年來(lái)，操作更簡(jiǎn)便、安全性更高的胸壁筋膜平面阻滯逐漸受到研究者青睞，這種區(qū)域阻滯技術(shù)也更適用于MICS患者。

一項(xiàng)納入75例患者的RCT觀察了前鋸肌平面阻滯對(duì)全腔鏡主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響，所有患者行標(biāo)準(zhǔn)的多模式鎮(zhèn)痛；與對(duì)照組相比，術(shù)后行前鋸肌深層和淺層聯(lián)合阻滯(0.25%布比卡因共40 ml)的患者，術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物用量更少，疼痛程度更輕。另一項(xiàng)RCT納入了194例機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)的患者，試驗(yàn)組98例患者在切皮前或縫皮結(jié)束后行前鋸肌平面阻滯聯(lián)合Ⅱ型胸肌平面阻滯(0.5%布比卡因2.5 mg/kg，最大劑量150 mg；混合266 mg布比卡因脂質(zhì)體)，對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛方案，所有患者術(shù)后行多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3 d內(nèi)總體鎮(zhèn)痛評(píng)分、累計(jì)阿片類藥物用量以及呼吸力學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著差異。

一項(xiàng)納入60例微創(chuàng)CABG患者的RCT評(píng)價(jià)了單側(cè)豎脊肌平面阻滯對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響，試驗(yàn)組患者在全身麻醉前行區(qū)域阻滯(0.5%羅哌卡因30 ml)，這些患者術(shù)后18 h內(nèi)靜態(tài)和深吸氣后的疼痛評(píng)分、術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物用量均顯著低于安慰劑對(duì)照組，但研究未對(duì)術(shù)后非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用法及用量進(jìn)行闡述。另一項(xiàng)RCT對(duì)微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)的患者術(shù)后進(jìn)行單側(cè)連續(xù)豎脊肌平面阻滯輔助鎮(zhèn)痛，初始劑量為0.5%羅哌卡因30 ml，之后每隔6 h用藥20 ml，注藥3次后拔除阻滯導(dǎo)管，所有患者(72例)術(shù)后行多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，2組患者術(shù)后24 h內(nèi)累計(jì)嗎啡用量無(wú)顯著差異。相同的研究者使用同樣的方法評(píng)價(jià)連續(xù)豎脊肌平面阻滯對(duì)機(jī)器人輔助CABG患者術(shù)后疼痛的影響，此RCT納入了64例患者，在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，區(qū)域阻滯同樣沒有顯示出優(yōu)勢(shì)。

前鋸肌平面阻滯、胸骨旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯均可用于MICS。與單獨(dú)使用靜脈或口服鎮(zhèn)痛藥物相比，這些阻滯技術(shù)可能有助于減輕疼痛和減少阿片類藥物的使用，同時(shí)很少發(fā)生副作用。但已發(fā)表的RCT多數(shù)為小樣本、單中心研究，缺乏多中心、大樣本的數(shù)據(jù)支持，同時(shí)方法學(xué)的高度異質(zhì)性阻礙了各種技術(shù)相對(duì)有效性的比較。建議各個(gè)中心根據(jù)具體情況，對(duì)MICS患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛管理。區(qū)域阻滯技術(shù)用于MICS的優(yōu)缺點(diǎn)見表5。

推薦意見14：MICS術(shù)后行多模式鎮(zhèn)痛，建議使用區(qū)域阻滯技術(shù)，特別是超聲引導(dǎo)下胸壁肌筋膜平面阻滯，以單次或連續(xù)注射的方式可以改善鎮(zhèn)痛效果。(推薦強(qiáng)度：Ⅱb級(jí)，證據(jù)分級(jí)：B級(jí))。

編寫組名單

負(fù)責(zé)人：韓建閣(天津市胸科醫(yī)院)、敖虎山(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、繆長(zhǎng)虹(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

執(zhí)筆人：郭克芳(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、任云(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

專家組成員(按照姓名漢語(yǔ)拼音排序)：敖虎山(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、柴云飛(廣東省人民醫(yī)院)、陳世彪(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、陳燕樺(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、戴茹萍(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、刁玉剛(解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、董榕(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū))、郭克芳(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、韓建閣(天津市胸科醫(yī)院)、黃立寧(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、黃維勤(亞洲國(guó)際心臟病醫(yī)院)、黃志勇(阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院)、江德斌(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)、金沐(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、雷翀(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、雷遷(四川省人民醫(yī)院)、李斌(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李小剛(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李欣(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、林洪啟(阜外華中心血管病醫(yī)院)、劉亞濤(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)、魯顯福(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、孟慶濤(武漢大學(xué)人民醫(yī)院)、繆長(zhǎng)虹(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、任云(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、史宏偉(南京市第一醫(yī)院)、史靜(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、田毅(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院)、汪煒健(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王鍔(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、王晟(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)、王洪濤(昆明市延安醫(yī)院)、王洪武(泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院)、王偉鵬(上海德達(dá)醫(yī)院)、王永旺(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、王云(青海省人民醫(yī)院)、吳劍波(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、武慶平(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、徐桂萍(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)、徐建紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院)、徐宇玉(香港瑪麗醫(yī)院)、于春華(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、袁莉(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、袁素(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)、張林忠(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、章放香(貴州省人民醫(yī)院)、曾俊(四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院)、鐘巍(河南省胸科醫(yī)院)

出處：中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)

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