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這篇急性房顫處理攻略請收好。

整理：肖小燕

審核專家：楊新春教授

“急診科醫(yī)生常覺得，冠心病處理有章可循，幾步就能到位，但心律失常如房顫，個體差異大，變化快，處理起來更考驗功力?！?b>在近日召開的中華醫(yī)學(xué)會第二十七次心血管年會（CSC 2025）暨2025長安心血管病學(xué)大會上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院楊新春教授一針見血地指出了臨床實踐中急性房顫處理的難點。

會上，楊新春教授圍繞“急性房顫處理流程”展開深度分享，為與會者梳理了一套清晰、實用的臨床決策路徑。他強調(diào)，抓住四大處理步驟，把控好三個關(guān)鍵時間窗，是高效、安全處理急診房顫的核心。

一、先搞懂：急性房顫的定義與評估要點

何為急性房顫？楊教授界定，急性房顫發(fā)作并非單一類型，而是涵蓋三類情況：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫發(fā)作期，以及持續(xù)性或永久性房顫出現(xiàn)快速心室率且癥狀明顯加重的階段。其臨床特點為癥狀突然加劇，嚴重時可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥前驅(qū)甚至?xí)炟?，根本機制在于心室率過快且不規(guī)則，進而誘發(fā)各類并發(fā)癥。

清晰界定急性房顫的范疇和核心表現(xiàn)后，臨床需快速進入評估環(huán)節(jié)，初步評估與常規(guī)急診思路一致：詳細詢問病史，監(jiān)測生命體征，完成心電圖、心臟超聲（尤其是初發(fā)者）。若懷疑急性卒中，需行頭顱CT。此外，電解質(zhì)、肝腎功能等實驗室檢查至關(guān)重要，直接影響后續(xù)藥物的選擇與劑量。

二、“四大步驟”破解急性房顫處理難題

楊新春教授強調(diào)，急性房顫的處理需遵循“四步走”策略，每一步均有明確的決策靶點與操作規(guī)范。

第一步：判斷血流動力學(xué)，決定是否緊急電復(fù)律。這是急性房顫處理的“首要關(guān)口”，直接關(guān)系到治療優(yōu)先級，臨床上應(yīng)掌握以下四點。

1、判斷標(biāo)準：出現(xiàn)以下情況即定義為血流動力學(xué)不穩(wěn)定——臨床低血壓、嚴重心肌缺血（如心絞痛、心梗）、急性心功能不全。但需特別注意：房顫本身多不直接導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需同步排查感染、消化道出血、肺栓塞等背景病因，避免漏診根本問題。

2、處理原則：不穩(wěn)定者首選緊急同步直流電復(fù)律，尤其是房顫伴預(yù)激綜合征且心室率＞200bpm（＞250bpm需即刻復(fù)律）、癥狀明顯且心室率控制困難的陣發(fā)性房顫患者。

3、抗凝配合：所有準備復(fù)律的患者均需抗凝，電復(fù)律前優(yōu)先靜脈給予普通肝素或低分子肝素；緊急情況下可先復(fù)律再立即抗凝，復(fù)律后需持續(xù)抗凝4周，后續(xù)根據(jù)卒中風(fēng)險評分決定是否長期抗凝。

4、禁忌警示：洋地黃中毒與嚴重低鉀血癥患者禁用電復(fù)律，否則可能誘發(fā)室速、室顫等嚴重心律失常。

第二步：評估卒中風(fēng)險，盡早啟動抗凝治療。“抗凝是改善急性房顫預(yù)后的關(guān)鍵治療”，楊新春教授著重強調(diào)，抗凝啟動時機與房顫持續(xù)時間、卒中風(fēng)險直接相關(guān)，且需遵循“越早越好”原則，在臨床操作中，具體體現(xiàn)為三個關(guān)鍵時間節(jié)點：

• 發(fā)作12小時內(nèi)：卒中高風(fēng)險（CHA?DS?-VASC≥2分）患者的抗凝啟動時限。

• 發(fā)作24小時內(nèi)：卒中低中風(fēng)險（CHA?DS?-VASC 0-1分）患者的啟動節(jié)點。

• 發(fā)作＞24小時或時長不明：需先規(guī)范抗凝3-4周，或經(jīng)食道超聲排除心房血栓后，方可考慮復(fù)律。

第三步：控制心室率，為后續(xù)治療“爭取時間”。

心室率過快且不規(guī)則是急性房顫癥狀的主要誘因，控制心室率可快速穩(wěn)定病情。目前臨床實踐證實，初始將靜息心室率寬松控制在每分鐘110次以下是合理且易于實現(xiàn)的目標(biāo)。若患者在此心率水平下癥狀依然明顯，則可進一步采取嚴格策略，將目標(biāo)心率降至每分鐘80次以下。

藥物選擇方面，必須依據(jù)患者的心功能狀態(tài)進行個體化決策，臨床用藥策略主要遵循以下路徑：

• 急性發(fā)作期優(yōu)先考慮靜脈給藥以求快速起效。

• 無器質(zhì)性心臟病/心功能正常：β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾等，適用于交感興奮狀態(tài)）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米，禁用于心衰患者）。

• 心功能不全：優(yōu)先洋地黃類（西地蘭、地高辛，控制靜息與睡眠時心室率），效果不佳時選用胺碘酮。

• 慢性心衰：可小劑量β受體阻滯劑聯(lián)合洋地黃類。

第四步：把握轉(zhuǎn)復(fù)時機，選擇合適轉(zhuǎn)復(fù)方式。

轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律是改善預(yù)后的“更佳治療”，楊教授指出，臨床醫(yī)生在決策時，應(yīng)系統(tǒng)考量以下三個層面：

哪些患者優(yōu)先轉(zhuǎn)復(fù)？血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、房顫伴預(yù)激綜合征快心室率者、首次發(fā)作或1年內(nèi)新發(fā)房顫者、年輕患者、伴新發(fā)心衰或心動過速心肌病者、心室率控制困難且癥狀明顯者、心臟合并癥少且左房擴大不明顯者，以及有轉(zhuǎn)復(fù)意愿或繼發(fā)于可糾正因素的患者。

何時轉(zhuǎn)復(fù)更合適？并非“越快越好”，極早期（1小時內(nèi)）復(fù)律復(fù)發(fā)率高，與房顫發(fā)作初期自主神經(jīng)紊亂未緩解有關(guān)。

• 推薦窗口：發(fā)作24-48小時內(nèi)，此時約60%-70%患者可能自行轉(zhuǎn)復(fù)（24小時內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)率約60%，48小時內(nèi)達70%以上）。

• 延遲策略：血流動力學(xué)穩(wěn)定的新發(fā)房顫可采取“等等看”策略——先控制心率，若48小時內(nèi)未自行轉(zhuǎn)復(fù)再行復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)方式選擇如下表1：

表1

藥物轉(zhuǎn)復(fù)推薦：無器質(zhì)性心臟病可選普羅帕酮；合并輕度心衰可選胺碘酮、尼非卡蘭；嚴重心衰僅推薦胺碘酮與尼非卡蘭（尼非卡蘭對心功能影響小，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險略高于胺碘酮）；房顫合并預(yù)激綜合征可選用尼非卡蘭（兼具轉(zhuǎn)復(fù)與減慢心率作用）。

三、總結(jié)：急性房顫處理的“核心記憶點”

在匯報的最后，楊教授用三個關(guān)鍵時間點與兩大核心原則，為急性房顫處理做了最終梳理：

• 三個時間節(jié)點：12小時內(nèi)啟動抗凝（尤其高風(fēng)險患者）、24小時后考慮復(fù)律、48小時后未抗凝者禁止隨意復(fù)律。

• 兩大核心原則：心室率控制（80-110次/分）貫穿全程，早期房顫（1年內(nèi)）優(yōu)先節(jié)律控制。

此外，楊教授強調(diào)，抗凝治療的核心地位需始終凸顯，無論是12小時/24小時的啟動節(jié)點，還是復(fù)律后的后續(xù)管理，均需以規(guī)范抗凝為前提，復(fù)律后需統(tǒng)一抗凝4周，以應(yīng)對心房頓抑期的血栓風(fēng)險，4周后再根據(jù)CHA?DS?-VASC評分決定是否長期抗凝，確保從“緊急干預(yù)”到“長期管理”的抗凝連續(xù)性。

總體而言，急性房顫的處理需兼顧“緊急救治”與“長期預(yù)后”，楊教授的分享為為臨床醫(yī)生提供了可落地的決策框架；同時也提示，急性房顫的處理并非“一刀切”，臨床需結(jié)合患者的卒中風(fēng)險、房顫時長、心功能狀態(tài)等個體情況精準決策。

專家簡介

楊新春

• 醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

• 現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心主任、心內(nèi)科主任，首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長。北京市高血壓病研究重點實驗室主任。

• 兼任美國心臟病學(xué)院委員（FACC），歐洲心臟病學(xué)會委員會（FESC），美國心律學(xué)會委員（FESC），中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會常委、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律學(xué)分會副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會前主任委員、北京醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員，北京高血壓協(xié)會副會長、衛(wèi)計委國家心血管專家委員會委員，衛(wèi)生部心血管疾病介入培訓(xùn)中心專家委員會專家等。

• 在國內(nèi)外刊物上以第一作者/通訊作者發(fā)表論文220篇，SCI文章28篇，累積影響因子111.896分。主編《急性冠脈綜合征》、等多部專著。

• 作為主要完成人曾獲國家科學(xué)進步獎二等獎1項，中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)一等獎1項，中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎1項，北京市科技進步二等獎1項，北京市科技進步三等獎2項，中華醫(yī)學(xué)科技三等獎3項，華夏醫(yī)學(xué)科技三等獎。獲2013年全國先進衛(wèi)生工作者稱號，獲2009年度賽克勒中國醫(yī)師獎。

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責(zé)任編輯：銀子

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