【導(dǎo)讀】 肥厚型心肌病（HCM）的藥物治療曾長期停留在對癥處理階段，直至靶向核心病理機(jī)制的心肌肌球蛋白抑制劑的出現(xiàn)，才為梗阻性HCM患者帶來了突破性選擇。新藥落地，如何規(guī)范應(yīng)用成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。近日，康迅網(wǎng)特邀南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院許頂立教授，結(jié)合近期發(fā)布的《心肌肌球蛋白抑制劑在梗阻性肥厚型心肌病患者中的應(yīng)用中國專家建議》，深入解讀該創(chuàng)新藥物的臨床證據(jù)與應(yīng)用策略，以期為廣大臨床醫(yī)生提供清晰指引。

專家簡介

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 許頂立教授

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院大內(nèi)科主任

二級教授、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才

國家心血管病專家委員會委員

國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員

中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會委員兼心力衰竭學(xué)組副組長

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)委員兼心血管急危重癥學(xué)組副組長

中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會委員

中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病分會副會長

廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會心血管病管理分會主任委員

廣東省醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)醫(yī)師分會主任委員等

康迅網(wǎng)：許教授您好，感謝您接受康迅網(wǎng)的專訪。HCM作為一種常見的心肌病，其診療近年來有哪些重要進(jìn)展？能否請您先簡要介紹一下HCM的基本情況？

許頂立教授：HCM是一種主要由編碼肌小節(jié)相關(guān)蛋白的基因致病性變異引起的心肌病，約60%的病例與此相關(guān)，其特征是心肌肥厚。我國的篩查數(shù)據(jù)顯示，HCM的患病率約為0.08%。其中，梗阻性HCM是指靜息或激發(fā)后左心室流出道壓差峰值≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的類型。自1958年首次報(bào)道現(xiàn)代病例以來，我們對HCM的認(rèn)識已有60多年的歷史，但傳統(tǒng)治療多限于緩解癥狀，并未針對其核心病理生理機(jī)制，也無法阻止疾病進(jìn)展。

康迅網(wǎng)：您提到“核心病理生理機(jī)制”，能否請您詳細(xì)解釋一下這一機(jī)制，以及目前針對該機(jī)制的治療策略？

許頂立教授：近年來我們認(rèn)識到，HCM的核心病理生理機(jī)制在于肌球蛋白超松弛狀態(tài)失調(diào)，導(dǎo)致橫橋過量形成。心肌肌球蛋白抑制劑正是針對這一機(jī)制研發(fā)的，它通過減少過量的肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白橫橋形成，從而減輕心肌過度收縮，改善左心室流出道梗阻，降低左心室流出道壓差（LVOTG）峰值。瑪伐凱泰作為首款獲批用于梗阻性HCM治療的選擇性心肌肌球蛋白抑制劑，其Ⅲ期臨床研究及長期擴(kuò)展研究顯示，治療30周時(shí)，Valsalva LVOTG峰值壓差較安慰劑組降低了70.3 mmHg，且48.1%的患者達(dá)到壓差＜30 mmHg。在不同預(yù)設(shè)亞組中，療效一致。在中國人群中，其安全性與國際研究結(jié)果一致。

康迅網(wǎng)：針對這一創(chuàng)新藥物的臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會近期發(fā)布了相關(guān)專家建議。能否請您介紹這些建議中的關(guān)鍵內(nèi)容？

許頂立教授：這份專家建議旨在幫助臨床醫(yī)生規(guī)范、合理地使用心肌肌球蛋白抑制劑，內(nèi)容涵蓋作用機(jī)制、臨床證據(jù)、使用建議及注意事項(xiàng)等。主要包括以下6點(diǎn)：

1.患者管理與監(jiān)測：適合接受瑪伐凱泰治療的患者，需嚴(yán)格監(jiān)測病情，維持左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，避免心衰發(fā)生，注意合并用藥禁忌。

2.LVOTG評估方法：推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向的Valsalva激發(fā)試驗(yàn)，具體為患者左側(cè)臥位行超聲心動(dòng)圖，使用改良設(shè)備吹氣并保持壓力＞40 mmHg，持續(xù)＞10 s。

3.起始與調(diào)整劑量：起始劑量為2.5 mg/d（前提是LVEF≥55%），同一劑量治療12周后方可考慮上調(diào)。

4.劑量調(diào)整依據(jù)：根據(jù)LVEF和Valsalva LVOTG的變化決定劑量調(diào)整。

5.治療中斷條件：任何訪視中如LVEF＜50%，應(yīng)暫停治療。

6.合并用藥管理：如無禁忌，建議保留β受體阻滯劑，可根據(jù)情況酌情減量；使用瑪伐凱泰后如LVOTG＜30 mmHg且癥狀改善，可考慮逐步減量或停用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；應(yīng)避免與丙吡胺、雷諾嗪及維拉帕米/地爾硫?聯(lián)用β受體阻滯劑等具有負(fù)性肌力作用的藥物聯(lián)合使用。

康迅網(wǎng)：在推進(jìn)HCM規(guī)范診療方面，您認(rèn)為還有哪些方面需要加強(qiáng)？

許頂立教授：加強(qiáng)心肌病學(xué)科建設(shè)、組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)非常關(guān)鍵。我們應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)和分級診療，優(yōu)化HCM患者的全程管理，包括診斷、治療和長期隨訪，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

康迅網(wǎng)：感謝許教授的精彩分享，相信這些內(nèi)容對廣大臨床醫(yī)生具有重要的參考價(jià)值。

審稿專家丨南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 許頂立教授