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結(jié)締組織病患者術(shù)中緊急氣道一例

稅敏 蔡兵 雷遷

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科麻醉科

通信作者：雷遷

Email: leiqianggh@163.com

基金項(xiàng)目：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科青年人才基金（2022QN57）

患者，女，藏族，54歲，168 cm，54 kg，BMI 19.1 kg/m2，ASA Ⅱ級(jí)。因“雙上肢疼痛、乏力4個(gè)月”入院。患者4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢疼痛伴乏力，無(wú)頭昏、頭痛、肢體感覺(jué)異常等，外院檢查提示頸椎椎管內(nèi)占位，為進(jìn)一步手術(shù)治療遂入我院。既往發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓3個(gè)月，規(guī)律服用西地那非。此次入院平均肺動(dòng)脈壓已降至38 mmHg。確診混合性結(jié)締組織病1年余，規(guī)律服用雷公藤、依托考昔，定期復(fù)診。余無(wú)特殊病史及手術(shù)史。查體：體溫 36.6 ℃、HR 60次/分、BP 112/65 mmHg、RR 15次/分、SpO2 98%。神清，對(duì)答切題，頸部活動(dòng)可，無(wú)頸部瘢痕，頸圍、張口度、頦甲距、牙齒排列均正常，Mallampati分級(jí)Ⅰ級(jí)，無(wú)吸氣三凹征，無(wú)呼吸急促，否認(rèn)呼吸困難癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無(wú)明顯異常。頸椎MRI及CT報(bào)告均提示樞椎層面椎管內(nèi)髓外后方結(jié)節(jié)，大小約6 mm×11 mm×15 mm。胸部CT報(bào)告提示心臟稍大，肺動(dòng)脈主干增寬，雙肺散在少許慢性炎癥可能，余無(wú)明顯異常。入院診斷：頸椎椎管內(nèi)占位，肺動(dòng)脈高壓，結(jié)締組織病。擬于全麻下行“頸椎椎管內(nèi)占位病變切除術(shù)”。

入室監(jiān)測(cè)生命體征，體溫36.2 ℃，HR 65次/分，RR 16次/分，BP 114/72 mmHg，SpO2 98%。以咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg靜脈推注后行橈動(dòng)脈穿刺，以環(huán)泊酚0.4 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.18 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。首次由住院醫(yī)師插管，ID=7.0 mm氣管導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)聲門(mén)。立即由主治醫(yī)師操作，視頻喉鏡可完全顯露聲門(mén)，但發(fā)現(xiàn)聲門(mén)裂明顯狹窄，ID=6.0 mm氣管導(dǎo)管插管失敗。之后呼叫上級(jí)醫(yī)師，由主任醫(yī)師以ID=5.0 mm氣管導(dǎo)管硬質(zhì)管芯輔助下，兩次嘗試仍無(wú)法通過(guò)聲門(mén)，且發(fā)現(xiàn)聲門(mén)周?chē)M織觸之較硬。此期間，間斷面罩通氣并靜脈推注丙泊酚維持麻醉，過(guò)程中生命體征基本平穩(wěn)，HR 60～70次/分， MAP 75～90 mmHg，SpO2≥90%。4次插管?chē)L試后，面罩通氣效果漸差，VT＜200 ml，氣道峰壓增至25～28 mmHg，遂置入3.0喉罩，但喉罩也通氣失敗。至此，僅能通過(guò)高氧流量（10 L/min）、快呼吸頻率（20次/分）面罩通氣，維持SpO2≥90%。與此同時(shí)，頸部MRI閱片發(fā)現(xiàn)聲門(mén)、聲門(mén)下主氣管明顯狹窄，狹窄長(zhǎng)度約4 cm，最狹窄處＜5.0 mm，該結(jié)果也在頸部CT上再次明確（圖1—2）。確切的大氣道明顯狹窄，多次插管?chē)L試后氣道水腫，面罩、喉罩通氣困難，最終決定由耳鼻喉科醫(yī)師緊急氣管切開(kāi)。建立穩(wěn)定氣道后，立即給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈推注。血?dú)夥治觯?pH 7.36，PaCO2 45 mmHg，PaO2 160 mmHg，SaO2 100%，BE -0.5 mmol/L，HCO3- 24.9 mmol/L，總二氧化碳（TCO2） 25.3 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，K+ 3.4 mmol/L，Ca2+ 1.21 mmol/L，紅細(xì)胞壓積（Hct） 33%，Hb 102 g/L，血糖（Glu） 5.1 mmol/L，乳酸（Lac）0.5 mmol/L，給予補(bǔ)鉀、調(diào)整呼吸參數(shù)。術(shù)中HR 55～65 次/分，維持MAP 65～80 mmHg，出血量約50 ml，尿量550 ml。患者術(shù)后第1天返回普通病房，術(shù)后第8天拔除氣切管，術(shù)后第16天出院。

討論混合性結(jié)締組織病是一種罕見(jiàn)而復(fù)雜的風(fēng)濕性疾病，同時(shí)或不同時(shí)具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等疾病特征的臨床綜合征，也是引起肺動(dòng)脈高壓的常見(jiàn)結(jié)締組織病類(lèi)型［1］。結(jié)締組織病累及聲門(mén)、上氣道、主氣管或大氣道的情況在現(xiàn)有文獻(xiàn)中較為少見(jiàn)。而混合性結(jié)締組織病累及上氣道尚未見(jiàn)報(bào)道。在2020年發(fā)表的個(gè)案報(bào)道中［2］，36歲女性患者，因“面部紅斑、關(guān)節(jié)痛10年，呼吸困難6個(gè)月”診斷為SLE，患者喉部受累、聲門(mén)下組織環(huán)形增厚、大氣道狹窄，狹窄處約4～5 mm。另一例36歲女性，擬全麻超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢，既往病史包括皮肌炎、鈣質(zhì)沉著癥，而該患者有確切的困難氣道病史、發(fā)音困難、頸部活動(dòng)受限、張口度小于兩橫指，是已預(yù)料的困難氣道，經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備，最終置入ID=6.0 mm氣管導(dǎo)管［3］。而本例患者術(shù)前并無(wú)明顯與上氣道狹窄相關(guān)的癥狀、體征，否認(rèn)呼吸困難、沒(méi)有頸部活動(dòng)受限、張口受限等體征，這一點(diǎn)極具隱匿性?；旌闲越Y(jié)締組織病中的罕見(jiàn)受累部位，在沒(méi)有任何呼吸系統(tǒng)、氣道相關(guān)癥狀體征的情況下，易導(dǎo)致非預(yù)料到的困難氣道。本例患者在經(jīng)歷4次插管失敗后，通氣效果逐漸變差，且面罩通氣困難的情況下，雖然可以維持機(jī)體氧合，考慮到患者氣道最狹窄處約5 mm，即使ID=4.5 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑6.7 mm也難以通過(guò)，這也是下一次氣管插管仍然面臨的困境。加之患者合并肺動(dòng)脈高壓，難以耐受缺氧及明顯刺激，既定誘導(dǎo)方案并間斷推注丙泊酚的情況下，難以采用拮抗等手段使患者快速蘇醒。最終，不得不進(jìn)行緊急氣管切開(kāi)。對(duì)于重點(diǎn)關(guān)注頸部占位病變與周?chē)M織解剖關(guān)系的情況下，影像科醫(yī)師并未在頸部CT、MRI及胸部CT報(bào)告中提及任何氣道異常情況，麻醉科醫(yī)師僅看報(bào)告而未閱片，術(shù)前錯(cuò)失發(fā)現(xiàn)重要病情的機(jī)會(huì)，也是本案例的教訓(xùn)。

此外，本病例也有一定局限性。本例患者氣道狹窄與混合性結(jié)締組織病相關(guān)，是通過(guò)排除法來(lái)確定。在多次會(huì)診后，明確患者目前混合性結(jié)締組織病病情穩(wěn)定，無(wú)需調(diào)整用藥，無(wú)需特殊處理的情況下，無(wú)法參照現(xiàn)有個(gè)案報(bào)道進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的激素治療來(lái)確認(rèn)氣道狹窄與混合性結(jié)締組織病直接相關(guān)。但由于該患者無(wú)其他病史、無(wú)其他可能導(dǎo)致氣道狹窄的原因，結(jié)合相關(guān)個(gè)案及臨床診斷原則，混合性結(jié)締組織病是該患者氣道狹窄的最有可能原因，也是本例非預(yù)料的困難氣道的始動(dòng)因素。

綜上所述，結(jié)締組織病累及大氣道病情少見(jiàn)，在患者無(wú)呼吸困難、三凹征等相關(guān)癥狀、體征，無(wú)頸部活動(dòng)受限、張口受限等氣道評(píng)估陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的情況下，病情隱匿。多種因素導(dǎo)致了本例患者緊急氣道的發(fā)生，最終采取氣管切開(kāi)。但因及時(shí)果斷地采取處理措施，患者預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.09.023

出處：臨床麻醉學(xué)雜志