10月初，河南許昌的7歲重癥心衰患兒童童在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院成功植入了重量僅45克的國產(chǎn)“人工心”。在此之前，童童于住院期間已數(shù)次出現(xiàn)四肢濕冷等心源性休克的早期癥狀，卻遲遲未等到供心。

“兒童心臟移植是全球性的難點(diǎn)，全球每年兒童心臟移植手術(shù)數(shù)量僅約600例。為何做得如此少？一個關(guān)鍵原因就在于供體短缺?！蓖闹髦吾t(yī)師、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科主任董念國告訴第一財(cái)經(jīng)。

數(shù)據(jù)顯示，中國每年估測約40000例患兒因心衰住院治療。兒童心臟移植是目前治療兒童晚期心衰最后的有效手段，但供體稀缺及供受體大小不匹配嚴(yán)重限制了兒童心臟移植的發(fā)展，心衰患兒在移植等待期的病死率已高達(dá)40%。

“人工心臟”作為一種心室輔助裝置（VAD），其問世使受體的生存時間得以延長，進(jìn)而給心臟移植爭取到更多時間。但國內(nèi)現(xiàn)有VAD主要適用于成人和青少年，兒童患者往往不能承受現(xiàn)有人工心臟的重量。

我國人工心臟起步晚，是近年來國家重點(diǎn)支持的關(guān)鍵領(lǐng)域技術(shù)創(chuàng)新方向。第一財(cái)經(jīng)了解到，前述這款重量僅45克的國產(chǎn)“人工心”，比全球最小體積的同類產(chǎn)品再小50%，是目前全球最小、最輕的磁懸浮兒童雙心室輔助裝置，已完成三例心衰患兒的植入。隨著國產(chǎn)VAD領(lǐng)域不斷取得研發(fā)突破，受訪業(yè)界人士認(rèn)為，此類創(chuàng)新醫(yī)療器械的應(yīng)用和推廣仍待完善臨床技術(shù)體系、指標(biāo)和管理方案，進(jìn)一步提高患者的可負(fù)擔(dān)性。

適配低體重患兒的“國產(chǎn)心”

“第三例患兒是國慶期間完成手術(shù)的，也是植入這款‘人工心’的三例患兒中唯一一例在術(shù)前沒有使用ECMO（體外膜氧合）進(jìn)行橋接治療的，所以預(yù)計(jì)術(shù)后恢復(fù)情況會更樂觀?！?華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心臟大血管外科主治醫(yī)師張菁對第一財(cái)經(jīng)介紹說。

童童就是第三例患兒，他今年7歲，有家族性心臟病史，于去年11月首次發(fā)現(xiàn)心功能不全，隨后反復(fù)住院了三四次，嘗試了多種藥物治療方案，但心衰進(jìn)展依然很快。今年8月，童童住進(jìn)了武漢協(xié)和醫(yī)院兒科病房，隨后的一個月里，由于藥物治療效果依然不佳，并出現(xiàn)了心源性休克的早期表現(xiàn)，童童被轉(zhuǎn)入外科，治療團(tuán)隊(duì)開始考慮心臟移植。

心臟移植是終末期心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但根據(jù)董念國介紹，目前，國內(nèi)兒童心臟移植的供需比大致為1：50，加之低體重嬰幼兒的供心匹配率相對更低，在兒童心衰到移植的等待期，缺乏良好的兒童VAD，一些患兒在等待供心期間離世。除了VAD，ECMO也是一種移植前常用的機(jī)械輔助橋接手段，不過使用ECMO會導(dǎo)致不少術(shù)后并發(fā)癥。

“只有短時間內(nèi)沒辦法做心臟移植或者等不到供體的情況，我們才會考慮給小患兒進(jìn)行植入式雙心室輔助?！睆堓颊f。

但兒童的生理特征、身體尺寸和成長發(fā)育的特點(diǎn)都與成人不同，比如兒童肝腎功能尚未成熟，對血液破壞的耐受性較低，因此兒童VAD需進(jìn)一步降低血液破壞程度；且兒童凝血系統(tǒng)尚不成熟，因而對人工心臟的血液相容性要求高于成年人。

張菁表示，目前國內(nèi)臨床上使用的人工心臟難以適用于低體重兒童，這些患兒可能因此失去了通過人工心臟進(jìn)行心臟移植的橋接和過渡的機(jī)會。

為此，董念國、張菁所在醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)和深圳核心醫(yī)療合作開展技術(shù)攻關(guān)，在去年年底研制出前述兒童版全磁懸浮“人工心”，使得兒童泵直徑縮小至29毫米，重量僅45克，相較于國際主流產(chǎn)品減輕約75%，成為目前全球已知泵體直徑最小、重量最輕的全磁懸浮植入式人工心臟。

“這個‘人工心’專門用于體重在10~30公斤，體表面積在1.0平方米以下的兒童?！鄙钲诤诵尼t(yī)療相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴第一財(cái)經(jīng)。

在童童之前，另一名7歲的擴(kuò)心病患兒小周在今年3月完成了該款“人工心”植入，并已順利出院。但由于心源性休克并緊急進(jìn)行ECMO輔助，小周術(shù)前胃腸功能就出現(xiàn)了一定損害，術(shù)后住院留觀了3個多月。有了小周的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在童童家長決定采取人工心臟植入術(shù)后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定盡快對童童開展手術(shù)，沒有在術(shù)前使用ECMO。

“童童的術(shù)前狀況更好。從目前的情況來看，他術(shù)后恢復(fù)預(yù)計(jì)也會更順利一些。”張菁表示，在10月2日植入人工心臟后，童童目前已轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，開展術(shù)后觀察、感染預(yù)防和營養(yǎng)支持。

臨床轉(zhuǎn)化、推廣仍待突圍

國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院黨委書記舒強(qiáng)去年在一篇題為“兒童植入式心室輔助技術(shù)與晚期心力衰竭學(xué)科建設(shè)”的述評文章中提到，截至2020年，國內(nèi)已登記兒童心臟移植的病例僅130余例。中國腦死亡器官捐獻(xiàn)明顯低于國際水平（23%比90%）。中國現(xiàn)階段器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)中C?I類腦死亡器官捐獻(xiàn)僅占14%，心臟捐獻(xiàn)比例低于10%；兒童供體更缺乏，中國兒童供體捐獻(xiàn)占比僅為9.09%。

“采用VAD技術(shù)后，等待心臟移植名單兒童患者死亡率從38%下降到13%，移植后生存率從80%提高到92%。我國目前主要依賴ECMO橋接等待心臟移植，與國際差距較大?！笔鎻?qiáng)在前述文章中進(jìn)一步提出。

這一巨大的供需缺口凸顯了人工心臟在臨床治療中的重要性。

在此背景下，近年來，植入式心室輔助技術(shù)以及與其相關(guān)的學(xué)術(shù)研究、技術(shù)開發(fā)和臨床轉(zhuǎn)化已成為國內(nèi)醫(yī)工交叉領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，產(chǎn)業(yè)支撐政策也不斷完善。

根據(jù)《“十四五”國家臨床?？颇芰ㄔO(shè)規(guī)劃》，“人工心臟”是關(guān)鍵領(lǐng)域技術(shù)創(chuàng)新方向。此外，在國家戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)目錄及2019年6月《國家醫(yī)療器械子領(lǐng)域中長期科技發(fā)展規(guī)劃戰(zhàn)略研究報(bào)告》中也均提到“心室輔助裝置”屬于我國醫(yī)療衛(wèi)生健康體系建設(shè)迫切需要解決的高質(zhì)量科學(xué)供給，是國家全面醫(yī)療保障能力的重要保證。

自2019年以來，國內(nèi)已有四款人工心臟產(chǎn)品上市，這四款產(chǎn)品均為左心室輔助裝置（LVAD），包括具有國內(nèi)知識產(chǎn)權(quán)和采取最新一代的磁懸浮技術(shù)的產(chǎn)品。

“目前第三代全磁懸浮人工心臟產(chǎn)品2年生存率已超越心臟移植，成為終末期心衰患者的重要治療方式，但主要應(yīng)用于成人或者青少年?，F(xiàn)有人工心臟產(chǎn)品并不適用于兒童?！?前述深圳核心醫(yī)療相關(guān)受訪負(fù)責(zé)人說。

“這款兒童版‘人工心’從臨床需求出發(fā)，研發(fā)歷經(jīng)五年。目前通過臨床前的臨床救助予以終末期患兒使用，未來還將開展多中心臨床研究?！倍顕硎?，傳統(tǒng)ECMO一般維持兩周，很多患兒等不到供心。如何為低體重患兒贏得更多生存時間，是一個臨床亟待解決的問題。

在加強(qiáng)自主研發(fā)能力的同時，也有業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，相關(guān)產(chǎn)品的臨床轉(zhuǎn)化和推廣也有諸多難點(diǎn)待攻克。

支付端的堵點(diǎn)正逐步疏通。當(dāng)前，國產(chǎn)人工心臟的價格約50萬~70萬元，輔助泵加上手術(shù)費(fèi)用約為80萬~100萬元。為了減少患者自費(fèi)壓力，北京、廣東、天津、寧夏以及江蘇無錫等地已將人工心臟植入手術(shù)及相關(guān)設(shè)備納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。

今年3月，國家醫(yī)保局印發(fā)《心血管系統(tǒng)類醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目立項(xiàng)指南（試行）》，新增“心室輔助裝置植入費(fèi)”“心室輔助裝置取出費(fèi)”“心臟植入式裝置適配費(fèi)”等價格項(xiàng)目，為人工心臟植入、取出及術(shù)后調(diào)適等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的收費(fèi)事項(xiàng)提供政策保障。

第一財(cái)經(jīng)了解到，目前成人患者如果采取左心室人工心臟植入術(shù)，從術(shù)前檢查、手術(shù)（包括人工心臟費(fèi)用）到術(shù)后治療，在一些省份的醫(yī)保報(bào)銷比例可以達(dá)到約70%，報(bào)銷后患者自付比例在20萬~30萬元。至于成人版雙心室人工心臟、兒童版人工心臟，由于相關(guān)醫(yī)療器械產(chǎn)品還未正式上市，未進(jìn)入正式收費(fèi)階段。

醫(yī)療技術(shù)推廣和患者管理的難點(diǎn)則仍待解決。

根據(jù)國家衛(wèi)健委相關(guān)要求，心室輔助技術(shù)屬于國家限制類技術(shù)目錄范疇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展VAD應(yīng)當(dāng)匹配相關(guān)專業(yè)技術(shù)能力，并建立完備的術(shù)后監(jiān)測和隨訪制度。

“由于缺乏國產(chǎn)化VAD和心臟移植資質(zhì)，兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟中心任務(wù)主要集中在結(jié)構(gòu)性心臟病診治領(lǐng)域，心臟移植絕大多數(shù)在成人醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟中心缺乏晚期心衰?？圃O(shè)置，自然就沒有專業(yè)團(tuán)隊(duì)，更談不上規(guī)范化綜合治療和人才培養(yǎng)?！笔鎻?qiáng)在前述研究文章中表示。

張菁提出，相較于成人人工心臟植入術(shù)，針對兒童開展手術(shù)的相關(guān)指征和標(biāo)準(zhǔn)尚處于探索階段。

與此同時，由于兒童的治療依從性相對不足，而患者術(shù)后需要長期服用抗凝藥物、進(jìn)行必要的營養(yǎng)支持，還需要能夠?qū)πg(shù)后并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)，這也對醫(yī)院和家庭的患者管理提出了更高要求。

張菁表示，從技術(shù)發(fā)展來看，目前人工心臟的使用壽命一般在10年左右。但與成人不同，由于兒童身高、體重、代謝水平在不斷變化，植入人工心臟的血泵能否滿足兒童心排量（心臟每分鐘將血液泵至全身的血量）需求，適應(yīng)生長需要，需要更密切的監(jiān)測。

“對于兒童來說，植入人工心臟并非是一種終點(diǎn)治療方案。隨著兒童成長發(fā)育，他們?nèi)孕枰m時進(jìn)行二次手術(shù)。我們要求患兒術(shù)后每一個月復(fù)查一次，并在開展人工心臟植入術(shù)的同時將患兒納入心臟移植的等待名單中。患兒家長和手術(shù)團(tuán)隊(duì)隨時處于移植手術(shù)的準(zhǔn)備狀態(tài)?！睆堓急硎尽?/p>

（文內(nèi)童童和小周均為化名）