國家醫(yī)保局啟動按病種付費3.0版分組方案調(diào)整工作，近期組織召開系列座談聽取意見建議。

按病種付費3.0版分組方案調(diào)整啟動

10月11日下午，國家醫(yī)保局局黨組成員、副局長李滔出席座談，與參加座談人員深入交流。座談中指出，按病種付費分組方案是按病種付費的重要基礎(chǔ)性工作，實現(xiàn)分組動態(tài)調(diào)整既可提高醫(yī)?；鹬Ц缎?，也是適應(yīng)臨床發(fā)展規(guī)律，助力醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的需要。

后續(xù)，國家醫(yī)保局還將組織多場按病種付費3.0版調(diào)整座談交流。

9月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，為廣泛聽取按病種付費分組方案調(diào)整意見建議，國家醫(yī)保局?jǐn)M于10月15、17、22、24日舉辦4場按病種付費分組3.0版調(diào)整座談交流。

DRG/DIP分組將常態(tài)化更新

早在2018年國家醫(yī)保局成立以來就開始重點推動醫(yī)保支付方式改革，先后開展DRG、DIP支付方式改革試點。

2019年、2021年，國家醫(yī)保局先后發(fā)布DRG分組1.0版和1.1版。2020年，國家醫(yī)保局發(fā)布DIP1.0版病種庫。2024年，1.1版DRG是主流版本，在80%以上的地區(qū)應(yīng)用。

隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床，希望國家對分組進行動態(tài)調(diào)整。2024年7月23日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》。按病組(DRG)付費分組方案(2.0版) 、按病種分值(DIP)付費病種庫(2.0版)同步面世。

最新發(fā)布的DRG2.0版分組主要診斷大類（MDC）26項，核心分組（ADRG）409條，較上一版增加33組，細(xì)分組（DRGs）634個，較上版增加6組——包括251個外科手術(shù)組，57個非手術(shù)室操作組及326個內(nèi)科診療組。

具體來看，DRG2.0版分組重點對臨床意見比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等 13個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善。

DIP2.0版病種庫與1.0版相比，減少2033組。

國家醫(yī)保局要求，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展DRG/DIP 付費的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準(zhǔn)備工作。

2025年起，各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。

值得注意的是，隨著DRG/DIP2.0分組方案發(fā)布，針對在醫(yī)保支付方式改革過程中存在的一些問題，國家醫(yī)保局特別強調(diào)：特例單議機制、除外支付、基金預(yù)付緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力。

DRG/DIP分組與臨床密切相關(guān)、依賴歷史數(shù)據(jù)的特點，決定了DRG/DIP分組會不斷與時俱進。從國際經(jīng)驗看，發(fā)達(dá)國家普遍1-2年更新一次DRG分組版本。據(jù)國家醫(yī)保局2023年開展的摸底調(diào)查情況，大多數(shù)DRG 改革地區(qū)建議每兩年更新一次分組版本，大多數(shù)DIP 改革地區(qū)建議每年更新一次分組版本。

圍繞病組（病種）、權(quán)重（分值）、系數(shù)三個核心要素，DRG/DIP將逐漸建立常態(tài)調(diào)整機制。

2025年底，DRG/DIP支付方式實現(xiàn)病種、基金全覆蓋

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》：

到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

對于醫(yī)療機構(gòu)而言，DRG/DIP支付方式意味著必須告別規(guī)模擴張的舊模式；對于藥品和醫(yī)療器械企業(yè)而言，傳統(tǒng)的營銷模式已然失效，未來市場的競爭將是基于臨床價值和藥物經(jīng)濟學(xué)價值的比拼。

來源 | 賽柏藍(lán)

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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