去醫(yī)院看完病結(jié)賬時(shí)，你是不是也有過(guò)這種懵圈時(shí)刻？賬單上密密麻麻列著“血常規(guī)”“CT平掃”“床位費(fèi)”“護(hù)理費(fèi)”幾十項(xiàng)收費(fèi)，別說(shuō)算明白每項(xiàng)花得合不合理，光看清字都得費(fèi)半天勁。更鬧心的是，有時(shí)候明明是小毛病，卻被開(kāi)了一堆檢查，最后賬單金額遠(yuǎn)超預(yù)期——這就是咱們當(dāng)了幾十年“主角”的“按項(xiàng)目收費(fèi)”模式，醫(yī)保跟著項(xiàng)目給錢(qián)，醫(yī)院多開(kāi)項(xiàng)目多掙錢(qián)，患者難免被“隱形消費(fèi)”。
但從2026年開(kāi)始，這事兒要徹底變了。國(guó)家醫(yī)保局早有規(guī)劃，2022年啟動(dòng)的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃已經(jīng)落地見(jiàn)效，到2025年底，全國(guó)393個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、醫(yī)?；稹八膫€(gè)全覆蓋”，病種覆蓋率達(dá)到95%，醫(yī)保基金覆蓋率更是高達(dá)80% 。2026年的“全面推行”，意味著連異地就醫(yī)、基層診療都要納入DRG統(tǒng)一管理，不管你在老家縣城還是一線城市大醫(yī)院，只要住了院，醫(yī)保付費(fèi)邏輯全換成“按病種打包算錢(qián)”。
這可不是小打小鬧的調(diào)整。試點(diǎn)數(shù)據(jù)已經(jīng)給出答案：浙江推行DRG后，436項(xiàng)檢查檢驗(yàn)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)互認(rèn)，一年就省了13億元醫(yī)療費(fèi)；哈爾濱的腦血栓患者按DRG分組付費(fèi)，無(wú)并發(fā)癥的病例醫(yī)保打包支付15870元，比改革前平均少花2000多塊，住院時(shí)間還縮短了2天 。對(duì)普通人來(lái)說(shuō)，這意味著看病終于能“明碼標(biāo)價(jià)”；對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，靠“多開(kāi)項(xiàng)目”掙錢(qián)的路子走不通了；對(duì)醫(yī)保基金來(lái)說(shuō)，每一分錢(qián)都能花在刀刃上。今天咱們就聊聊，DRG到底是啥、能給咱們帶來(lái)啥好處，以及2026年全面推行后要注意啥。
一、 先搞懂：DRG到底是啥？把“按項(xiàng)目算錢(qián)”改成“按病種打包”
要是有人跟你說(shuō)“DRG是疾病診斷相關(guān)組”，你直接讓他說(shuō)人話——說(shuō)白了，就是醫(yī)保部門(mén)把病情相似、治療方式差不多、資源消耗相近的住院病例歸成一組，比如“無(wú)并發(fā)癥的闌尾炎手術(shù)”“伴糖尿病的腦血栓溶栓治療”，每組定一個(gè)統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，不管醫(yī)院實(shí)際花了多少錢(qián)，醫(yī)保都按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)“打包給錢(qián)” 。
這和以前的“按項(xiàng)目收費(fèi)”簡(jiǎn)直是兩碼事。打個(gè)比方，以前你切闌尾，醫(yī)院收的是“手術(shù)費(fèi)+麻醉費(fèi)+消炎藥費(fèi)+床位費(fèi)”，一項(xiàng)一項(xiàng)加起來(lái)，要是多開(kāi)幾盒藥、多做次復(fù)查，費(fèi)用就蹭蹭漲；現(xiàn)在按DRG算，“單純性闌尾炎切除術(shù)”歸為一組，假設(shè)支付標(biāo)準(zhǔn)是12000元，不管醫(yī)院用了便宜的頭孢還是貴的青霉素，只要治好了，醫(yī)保就給12000元，花超了醫(yī)院自己補(bǔ)，花少了醫(yī)院能留著當(dāng)結(jié)余 。
這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也不是拍腦袋定的。國(guó)家醫(yī)保局扒了全國(guó)幾千萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)，比如DRG 2.0版分組就分析了5371萬(wàn)份病例，再找近千名臨床、醫(yī)保專(zhuān)家論證，最后算出的“平均合理費(fèi)用”，還會(huì)跟著物價(jià)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整。到2025年底，DRG已經(jīng)能覆蓋95%以上的出院病例，從感冒引發(fā)的肺炎到常見(jiàn)的關(guān)節(jié)置換術(shù)，基本都包含在內(nèi) 。
二、 對(duì)患者：賬單變清爽，看病少花錢(qián)還省心
DRG最直接的好處，全落在了咱們患者的“錢(qián)袋子”和“體驗(yàn)感”上。以前看病像“開(kāi)盲盒”，不知道最后要花多少；現(xiàn)在提前心里有譜，還能躲開(kāi)不少不必要的花費(fèi)。
首先是個(gè)人負(fù)擔(dān)實(shí)實(shí)在在降了。試點(diǎn)數(shù)據(jù)最有說(shuō)服力：改革地區(qū)患者次均住院費(fèi)用漲幅明顯放緩，部分城市甚至出現(xiàn)下降，個(gè)人自付比例平均降低了3-5個(gè)百分點(diǎn)。浙江更狠，推行DRG后推動(dòng)全省436項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，光這一項(xiàng)就幫患者省了13億元，不用再重復(fù)做CT、查血常規(guī)，既省錢(qián)又省時(shí)間。哈爾濱有位腦血栓患者，沒(méi)并發(fā)癥的情況下按DRG分組付費(fèi)，醫(yī)保打包支付15870元，比改革前的平均費(fèi)用少了近4000元，自己掏的錢(qián)自然也跟著減了 。
其次是賬單終于能看懂了。以前的明細(xì)單能列滿兩頁(yè)紙，現(xiàn)在結(jié)算時(shí)會(huì)直接標(biāo)注“XX病組（DRG）”和對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保報(bào)多少、自己掏多少一目了然，再也不用對(duì)著“醫(yī)用耗材費(fèi)”“診療服務(wù)費(fèi)”犯愁。而且患者的醫(yī)保待遇一點(diǎn)沒(méi)縮水，起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額還是老樣子，只是付費(fèi)方式變了，出院照樣即時(shí)結(jié)算，不用多跑腿 。
更貼心的是解決了“復(fù)雜病例怕吃虧”的顧慮。有人擔(dān)心“重病、罕見(jiàn)病治療貴，按DRG打包會(huì)不會(huì)讓醫(yī)院偷工減料？”國(guó)家早想到了，專(zhuān)門(mén)出臺(tái)“特例單議”機(jī)制：住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、用了新藥新技術(shù)，或者是多學(xué)科聯(lián)合診療的復(fù)雜病例，醫(yī)院可以單獨(dú)申報(bào)，醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家審核后單獨(dú)付費(fèi)，DRG病例的特例比例不超過(guò)5%，足夠覆蓋特殊情況了 。

三、 對(duì)醫(yī)院：倒逼“精打細(xì)算”，告別“過(guò)度醫(yī)療”
DRG就像給醫(yī)院裝了個(gè)“緊箍咒”，以前靠“多開(kāi)檢查、多賣(mài)藥品”掙錢(qián)的路子走不通了，倒逼醫(yī)院從“重?cái)?shù)量”轉(zhuǎn)向“重質(zhì)量”。
最明顯的變化是“過(guò)度醫(yī)療”少了。按項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，有些醫(yī)院會(huì)給普通感冒患者開(kāi)CT，給術(shù)后患者開(kāi)一堆營(yíng)養(yǎng)針，反正開(kāi)得越多掙得越多；現(xiàn)在按病組打包付費(fèi)，這些沒(méi)必要的項(xiàng)目只會(huì)增加醫(yī)院成本，自然沒(méi)人愿意做了。數(shù)據(jù)顯示，改革后醫(yī)院的“費(fèi)用消耗指數(shù)”和“時(shí)間消耗指數(shù)”雙雙下降，平均住院日縮短了0.5-1天，比如做髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，高效的醫(yī)院7天就能出院，費(fèi)用比低效醫(yī)院省1.6萬(wàn)多元 。
醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)也更健康了。以前醫(yī)院收入里藥品、耗材占比高，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值反而沒(méi)體現(xiàn)；現(xiàn)在通過(guò)規(guī)范診療、優(yōu)化管理省下來(lái)的錢(qián)能“結(jié)余留用”，醫(yī)院有動(dòng)力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。北京的醫(yī)院主動(dòng)聯(lián)合采購(gòu)高值耗材，上海擴(kuò)大日間手術(shù)范圍，都是為了在DRG標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)實(shí)現(xiàn)“成本最低、效果最好”，2022年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入占比還提升了0.7個(gè)百分點(diǎn) 。
當(dāng)然，監(jiān)管也沒(méi)放松。醫(yī)保部門(mén)會(huì)通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的信息平臺(tái)搞智能審核，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院的診療行為，重點(diǎn)查“高套分組”（把輕病歸成重病多要錢(qián)）、分解住院、推諉重癥患者等問(wèn)題。湖北、山東等地還專(zhuān)門(mén)出臺(tái)稽核辦法，發(fā)現(xiàn)違規(guī)就處罰，確保醫(yī)院不會(huì)為了省錢(qián)降低服務(wù)質(zhì)量 。
四、 2026年全面落地：這些新變化要留意
2026年的“全面推行”不是簡(jiǎn)單擴(kuò)大范圍，而是要實(shí)現(xiàn)“全國(guó)統(tǒng)一、上下聯(lián)動(dòng)”，不管是異地就醫(yī)還是基層看病，都能享受到DRG的好處。
第一個(gè)變化是異地就醫(yī)“同病同價(jià)” 。以前去外地看病，因?yàn)楦鞯厥召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)總出問(wèn)題；2026年起，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)的異地住院費(fèi)用都納入DRG管理，同一個(gè)病組在不同城市的支付標(biāo)準(zhǔn)雖有差異，但核算邏輯統(tǒng)一，不會(huì)再出現(xiàn)“在老家治花1萬(wàn)，在外地治花2萬(wàn)”的離譜情況。安徽已經(jīng)試點(diǎn)省內(nèi)異地DRG付費(fèi)，2026年將在全國(guó)鋪開(kāi) 。
第二個(gè)變化是基層醫(yī)院更“給力”了。國(guó)家明確要求對(duì)基層常見(jiàn)的高血壓、糖尿病等病種設(shè)置“基層病組”，不管是社區(qū)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，治療這類(lèi)病的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)一樣，這就調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)院的積極性。以后小毛病不用擠大醫(yī)院，在家門(mén)口就能看好，還能享受同樣的醫(yī)保待遇，既方便又省錢(qián) 。
第三個(gè)變化是醫(yī)院和患者的溝通更順暢了。醫(yī)保部門(mén)建立了專(zhuān)門(mén)的意見(jiàn)收集機(jī)制，不管是醫(yī)院對(duì)分組標(biāo)準(zhǔn)有異議，還是患者覺(jué)得診療有問(wèn)題，都能通過(guò)郵箱、線下座談會(huì)反饋。而且醫(yī)保會(huì)定期向醫(yī)院“亮家底”，通報(bào)基金運(yùn)行情況，醫(yī)院能提前規(guī)劃診療方案，患者也能更清楚治療安排 。
還有個(gè)好消息是醫(yī)院資金壓力小了。以前醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)要等好幾個(gè)月，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)難；現(xiàn)在各地會(huì)提前預(yù)付1個(gè)月左右的醫(yī)保資金，優(yōu)先給管理規(guī)范、信用好的醫(yī)院，幫醫(yī)院緩解運(yùn)行壓力，這樣醫(yī)院也能更安心地給患者治病 。
說(shuō)到底，DRG改革改的不是醫(yī)保待遇，而是“花錢(qián)的方式”——從“為過(guò)程買(mǎi)單”變成“為結(jié)果買(mǎi)單”。對(duì)咱們普通人來(lái)說(shuō)，以后看病能少花冤枉錢(qián)、少受冤枉罪；對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，能更專(zhuān)注于醫(yī)療本身；對(duì)醫(yī)?；饋?lái)說(shuō)，每一分錢(qián)都能花在刀刃上。2026年全面推行后，看病付費(fèi)的“新時(shí)代”真的要來(lái)了，這才是最實(shí)在的民生福利。