消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí)重點(diǎn)解析

核心定義與目的

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉，是通過(guò)鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及相關(guān)技術(shù)，消除患者診療中的疼痛、惡心等不適，消除其對(duì)再次檢查的恐懼，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造良好操作條件。其核心目標(biāo)是提升患者耐受性與安全性，降低操作中損傷、意外風(fēng)險(xiǎn)，尤其針對(duì)易出現(xiàn)心率增快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)的患者。

實(shí)施關(guān)鍵條件

（一）場(chǎng)所與設(shè)備

1. 診療室：每單元面積≥15m2，除常規(guī)內(nèi)鏡設(shè)備外，需配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（心電圖、脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓）、供氧/吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置，以及麻醉機(jī)/簡(jiǎn)易呼吸囊、氣管插管工具等氣道管理設(shè)備；還需備有丙泊酚、咪達(dá)唑侖等麻醉藥，阿托品等心血管藥物，腎上腺素等急救藥，氟馬西尼等拮抗藥。高?；蜷L(zhǎng)時(shí)間操作患者，需額外監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力，并配備心臟除顫儀。

2. 恢復(fù)室：需獨(dú)立設(shè)置，床位與內(nèi)鏡操作室比例≥1:1，配置監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)/呼吸機(jī)、急救設(shè)備與藥品，滿足麻醉后患者觀察與復(fù)蘇需求。

（二）人員配置

輕度/中度鎮(zhèn)靜：由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)師下醫(yī)囑，護(hù)士實(shí)施。

麻醉/深度鎮(zhèn)靜：需主治醫(yī)師及以上資質(zhì)麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)，每個(gè)操作單元配1名高年資麻醉住院醫(yī)師+1名麻醉護(hù)士（負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備、記錄），每2-3個(gè)單元配1名主治及以上麻醉醫(yī)師指導(dǎo)；恢復(fù)室護(hù)士與床位比1:2-4。

適應(yīng)癥與禁忌癥

（一）適應(yīng)證

1. 自愿接受鎮(zhèn)靜/麻醉的消化內(nèi)鏡診療患者。

2. 對(duì)診療有顧慮、恐懼或高度敏感，無(wú)法自控的患者。

3. 操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)的診療，如ERCP（逆行胰膽管造影術(shù)）、EUS（超聲內(nèi)鏡）、ESD（內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)）等。

4. ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者；穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者，可在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。

（二）禁忌證

1. 有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉者。

2. ASAⅤ級(jí)患者。

3. 未控制的致命性循環(huán)/呼吸疾病，如未控制高血壓、不穩(wěn)定心絞痛、急性呼吸道感染等。

4. Child-Pugh C級(jí)以上肝功能障礙、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴胃內(nèi)容物潴留者。

5. 無(wú)陪同/監(jiān)護(hù)人，或?qū)︽?zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏、有嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。

鎮(zhèn)靜/麻醉深度與用藥方案

（一）深度分級(jí)（按意識(shí)抑制程度）

（二）核心用藥方案

1. 咪達(dá)唑侖（輕/中度鎮(zhèn)靜）：成人初始劑量1-2mg（或＜0.03mg/kg）靜脈推注，每2分鐘可追加1mg（或0.02-0.03mg/kg），具有“順行性遺忘”優(yōu)勢(shì)，患者清醒后對(duì)診療無(wú)記憶。

2. 芬太尼/舒芬太尼（鎮(zhèn)痛輔助）：芬太尼成人初始50-100μg，每2-5分鐘追加25μg；舒芬太尼初始5-10μg，每2-5分鐘追加2-3μg，用于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，配合鎮(zhèn)靜藥使用。

3. 丙泊酚（單用或復(fù)合，輕/中/深度鎮(zhèn)靜）：

?單用（診斷性胃腸鏡、簡(jiǎn)單息肉摘除）：成人初始1.5-2.5mg/kg緩慢靜注，患者睫毛反射消失、肌肉松弛即可操作；需追加時(shí)每次0.2-0.5mg/kg，或持續(xù)泵注6-10mg/（kg·h）。

?復(fù)合用藥：先靜注咪達(dá)唑侖1mg和/或芬太尼30-50μg（或舒芬太尼3-5μg），1.5-2分鐘后，靜注丙泊酚1-2mg/kg（或依托咪酯0.2-0.3mg/kg，防肌震顫），患者托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)開(kāi)始操作；追加劑量為丙泊酚0.2-0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，或持續(xù)泵注對(duì)應(yīng)藥物。

4. 氯胺酮（1-5歲兒童）：肌肉注射3-4mg/kg，開(kāi)放靜脈后入睡操作；必要時(shí)持續(xù)泵注2-3mg/（kg·h）維持；條件允許時(shí)，也可七氟烷吸入誘導(dǎo)后用丙泊酚維持。

5. 右美托咪啶（長(zhǎng)時(shí)間操作）：靜脈泵注負(fù)荷劑量0.2-1μg/kg（10-15分鐘），再以0.2-0.8μg/（kg·h）維持，可復(fù)合瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg·min）增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，患者循環(huán)穩(wěn)定、呼之能應(yīng)，無(wú)明顯呼吸抑制。

6. 氣管內(nèi)插管全麻：適用于操作體位影響呼吸、診療可能干擾呼吸的情況，如經(jīng)口小腸鏡、食管中上段EUS等，需常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。

操作流程與監(jiān)護(hù)

（一）關(guān)鍵流程

1. 術(shù)前訪視：告知患者/受托人診療方案、風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；評(píng)估病史、體格（重點(diǎn)排查困難氣道、惡性高熱易感）、實(shí)驗(yàn)室檢查，確認(rèn)無(wú)禁忌。

2. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前禁食≥6h、禁水≥2h，可服＜50ml黏膜清潔劑；胃排空障礙者延長(zhǎng)禁食禁水時(shí)間；輕度/中度鎮(zhèn)靜需口咽部表面麻醉，深度鎮(zhèn)靜/全麻無(wú)需；麻醉醫(yī)師再次核對(duì)患者身份與操作項(xiàng)目。

3. 術(shù)中實(shí)施：患者入室后擺體位、連監(jiān)護(hù)儀、吸氧去氮（8-10L/min，3-5分鐘）、開(kāi)放靜脈，按方案給藥，待達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后開(kāi)始內(nèi)鏡操作。

4. 術(shù)后恢復(fù)：未清醒或肌張力未恢復(fù)患者進(jìn)入恢復(fù)室，監(jiān)測(cè)生命體征與神志，防墜床；門診患者需達(dá)離院評(píng)分（表2）≥9分，且有人護(hù)送方可離院。

（二）核心監(jiān)護(hù)項(xiàng)目

心電圖：監(jiān)測(cè)心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（心搏驟停前90%會(huì)出現(xiàn)）。

呼吸：觀察頻率、幅度，反常呼吸提示氣道梗阻（多為舌后墜，托下頜可緩解）。

血壓：常規(guī)每3-5分鐘測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，高?；颊咝栌袆?chuàng)監(jiān)測(cè)；血壓波動(dòng)超基礎(chǔ)值±20%（高危）/±30%（普通）時(shí)需干預(yù)。

脈搏血氧飽和度：術(shù)前即開(kāi)始監(jiān)測(cè)，持續(xù)至清醒，其下降提示通氣已明顯異常。

呼氣末二氧化碳分壓：深度鎮(zhèn)靜或無(wú)法直接觀察通氣時(shí)監(jiān)測(cè)，可在血氧下降前發(fā)現(xiàn)低通氣，比視覺(jué)觀察更敏感。

特殊人群用藥與管理

1. 老年患者：選依托咪酯替代丙泊酚，減少循環(huán)抑制；需預(yù)先用麻醉性鎮(zhèn)痛藥防肌震顫，藥物劑量酌減。

2. 兒童：常用氯胺酮（需防喉痙攣、呼吸暫停），或丙泊酚復(fù)合芬太尼；術(shù)前評(píng)估牙齒、扁桃腺、心肺情況，關(guān)注心理狀態(tài)。

3. 妊娠/哺乳期婦女：避免用地西泮（FDA D級(jí)，致胎兒腭裂）；咪達(dá)唑侖（D級(jí)）僅在哌替啶效果不佳時(shí)用，早孕期盡量不用；保障母體不缺氧、不低血壓，避免胎兒風(fēng)險(xiǎn)。

4. 肝功能異常患者：麻醉藥多經(jīng)肝臟代謝，需減少藥物用量；大量腹水患者需密切監(jiān)測(cè)呼吸。

5. 高血壓患者：血壓控制≤180/110mmHg方可診療，術(shù)前持續(xù)服降壓藥；術(shù)中血壓波動(dòng)不超基礎(chǔ)值±20%，下降25%為低血壓，需及時(shí)干預(yù)。

6. 心臟病患者：3個(gè)月內(nèi)心梗者盡量避免操作；保障心肌氧供-氧耗平衡，維持循環(huán)穩(wěn)定、適度通氣，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

常見(jiàn)并發(fā)癥處理

呼吸抑制：舌后墜者托下頜或放口咽/鼻咽通氣管，增加吸氧濃度；血氧＜85%時(shí)刺激患者加深呼吸，無(wú)效則輔助/控制呼吸，必要時(shí)插管；苯二氮卓類藥物所致者，靜注氟馬西尼。

2. 反流誤吸：立即退出內(nèi)鏡、吸引口咽，患者頭低足高右側(cè)臥位；必要時(shí)插管，纖維支氣管鏡下吸盡異物，機(jī)械通氣糾正低氧。

3. 血壓下降：加快輸液，靜注去氧腎上腺素（25-100μg）或去甲腎上腺素（4-8μg）；竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓者，用麻黃堿（5-15mg）；長(zhǎng)時(shí)間操作患者預(yù)防性補(bǔ)液。

4. 心律失常：心率＜50次/min時(shí)，靜注阿托品（0.2-0.5mg）；必要時(shí)用腎上腺素（0.02-0.1mg）。

5. 心肌缺血：術(shù)中吸氧減少ST段壓低，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，維持心肌氧供-氧耗平衡。