近日，湖北省公布了 2025 版定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單，其中涵蓋 201 項(xiàng)觸目驚心的違規(guī)案例。這些案例涉及各科室通用類、不同?？祁惖榷鄠€(gè)領(lǐng)域，違規(guī)行為包括誘導(dǎo)虛假就醫(yī)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等多種類型。接下來，就讓我們一同深入了解這些典型問題，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金安全重要性的認(rèn)識(shí)。

根據(jù) 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條 ， 社會(huì)保險(xiǎn)基金 專款專用 ，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鸬氖褂谜撸瑧?yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)?；鸬暮戏?、合規(guī)使用。對(duì)于上述違法違規(guī)行為，應(yīng)嚴(yán)肅自查自糾，及時(shí)整改，以維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。

1

各科室通用類

2

心血管內(nèi)科

3

骨科

4

血液凈化

5

康復(fù)類

6

臨床檢驗(yàn)

7

外科

8

腫瘤

9

麻醉

10

重癥醫(yī)院

11

中醫(yī)

醫(yī)保基金安全是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基石，維護(hù)基金安全需要全社會(huì)的共同努力。通過對(duì)湖北省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單的梳理，我們看到了醫(yī)保違規(guī)行為的多樣性和隱蔽性。

湖北省2025年違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐齾R總：

一、潛江優(yōu)撫醫(yī)院

經(jīng)查，該院存在：

一是重復(fù)收費(fèi)。該院中頻脈沖電治療、四肢血管彩超、血清間接膽紅素測(cè)定等涉嫌重復(fù)收費(fèi)違規(guī)問題。

二是串換項(xiàng)目收費(fèi)。該院中藥封包治療、血液透析濾過、血液灌流等涉嫌串換診療項(xiàng)目違規(guī)問題。

三是超范圍執(zhí)業(yè)。該院中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員涉嫌超范圍執(zhí)業(yè)等其他違規(guī)問題。違規(guī)金額合計(jì)512258.45元。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《潛江市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》處理如下：一是責(zé)令改正，約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人；二是追回醫(yī)?；?12258.45元；處以罰款494416.59元的行政處罰決定。三是涉嫌超范圍執(zhí)業(yè)違規(guī)問題線索移交市衛(wèi)健委。

二、十堰守慶診所

經(jīng)查，該院存在：

一是超量開藥。超量開具處方藥燈盞細(xì)辛顆粒、腦得生片等藥品。

二是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。超標(biāo)準(zhǔn)收取中藥熏洗治療、普通針刺等費(fèi)用。

三是冒名就醫(yī)。未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，造成參保人使用已死亡身份信息冒名就醫(yī)。

四是串換藥品。將單味中藥飲片枸杞、牙膏串換為中藥飲片等其他違規(guī)問題。違規(guī)金額合計(jì)710488.84元。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家醫(yī)保局　公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ芬?guī)定，對(duì)該院處理如下：一是追回醫(yī)?；?10488.84元，處違約金274242.86元。二是中止該診所醫(yī)保協(xié)議。三是將問題線索移交公安機(jī)關(guān)。目前，公安機(jī)關(guān)已逮捕4人，此案件還在進(jìn)一步偵辦中。

三、咸寧市紅濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院

經(jīng)查，該院存在：

一是誘導(dǎo)住院。該院以介紹病人數(shù)量為依據(jù)的績(jī)效分配制度，給醫(yī)護(hù)人員定任務(wù)、下指標(biāo)，每拉1人住院付介紹費(fèi)100元。

二是涉嫌虛假住院。在調(diào)取該院HIS系統(tǒng)（醫(yī)療管理系統(tǒng)）數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院在登記住院患者信息時(shí)，共有736人次患者聯(lián)系方式登記為該院工作人員電話號(hào)碼，經(jīng)調(diào)查詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員證實(shí)部分患者涉嫌虛假住院。

三是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書。在該院醫(yī)師工作站現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)病歷及檢驗(yàn)報(bào)告單模版，不同患者病史診斷、治療方案，病歷內(nèi)容高度雷同，疑似通過模板編寫病歷。

四是涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)。調(diào)取該院彩超設(shè)備原始檢查記錄顯示，該院在2022年7月－2024年7月期間實(shí)際彩超檢查患者66人次，同時(shí)期通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)報(bào)銷彩超檢查1444人次，虛構(gòu)彩超檢查1378人次。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家醫(yī)保局　公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ芬?guī)定，對(duì)該院處理如下：一是醫(yī)保部門已解除該院醫(yī)保協(xié)議。二是依法移交公安機(jī)關(guān)刑事立案。該院法定代表人楊某、院長(zhǎng)劉某等9名涉案人員已被公安機(jī)關(guān)依法采取刑事強(qiáng)制措施。

四、谷城康德醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案

2024年11月，省醫(yī)保局檢查組對(duì)谷城康德醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)檢查，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)該院存在虛記費(fèi)用、模板化治療收取費(fèi)用等違規(guī)行為，涉及違規(guī)醫(yī)保基金22000元。谷城縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《襄陽市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，作出如下處理：1、追回該醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金22000元；2、解除該醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

五、襄陽農(nóng)工醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

2025年1月，樊城區(qū)醫(yī)保局依據(jù)群眾舉報(bào)情況對(duì)襄陽農(nóng)工醫(yī)院進(jìn)行檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院誘導(dǎo)協(xié)助參保人賈某祥使用其妻楊某珍醫(yī)?？ㄟM(jìn)行職工門診統(tǒng)籌結(jié)算，涉及醫(yī)?；?451.8元。樊城區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《襄陽市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，作出如下處理：1、中止該院皮膚科醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月，暫停醫(yī)師高某祥醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；2、責(zé)令該院退回違規(guī)使用醫(yī)?；?451.8元，并處2倍違約金6903.6元；3、暫停參保人楊某珍醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。

六、通城燕舞血液透析中心過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算案

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)該中心存在過度診療、重復(fù)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的違規(guī)行為，其行為違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定責(zé)令該中心限期整改并提交整改報(bào)告；退回違規(guī)金額22.64萬元；并處罰款33.96萬元，同時(shí)將該中心的違規(guī)問題移送衛(wèi)健部門。

七、通城縣仁和堂藥店銷售醫(yī)保支付的回流藥、串換上傳藥械追溯碼信息、串換藥品案

經(jīng)調(diào)查該藥店存在違規(guī)行為，具體為：

1、銷售醫(yī)保支付的回流藥。涉及（達(dá)格列凈片、硝笨地平控釋片、酒石酸美托洛爾片）三種藥品，該店無法提供藥品相應(yīng)生產(chǎn)批號(hào)的隨貨同行單及購進(jìn)發(fā)票。

2、串換上傳藥械追溯碼信息。該店將參保人員用現(xiàn)金購買的藥品，通過手工記錄藥品追溯碼的形式，為后續(xù)參保人購買醫(yī)保不能報(bào)銷的藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

3、串換藥品?，F(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)通過監(jiān)控進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)該店將丙類藥品及保健品類商品串換為可報(bào)銷的藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《湖北省咸寧市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》（2025年）責(zé)令該店退回違規(guī)金額3769元；并處罰款4919.1元；解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

這些違規(guī)案例不僅損害了廣大參保群眾的利益，也嚴(yán)重影響了醫(yī)保制度的正常運(yùn)行。希望廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員能夠從中汲取教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，也呼吁每一位參保人員提高警惕，積極參與到醫(yī)?；鸢踩氖刈o(hù)中來，共同營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保環(huán)境，讓醫(yī)?；鹫嬲菁懊恳晃恍枰娜?。

信息來源：湖北省各地醫(yī)保局

聲明：本文著作權(quán)屬原創(chuàng)者所有，不代表本微信公眾號(hào)立場(chǎng)。如涉著作權(quán)事宜請(qǐng)聯(lián)系刪除。