“沒有必要?！睂θ涨昂幽闲锣l(xiāng)限制門診日支付額度的做法，一名曾長期從事基金監(jiān)管的地方醫(yī)保局長做出這樣的評價(jià)。

近日，河南新鄉(xiāng)“居民醫(yī)保每天限額報(bào)50元，職工醫(yī)保每天限額150元”引發(fā)網(wǎng)友關(guān)注，一天之后（11月11日），新鄉(xiāng)市醫(yī)保局公告自2025年11月12日零時(shí)起，取消門診統(tǒng)籌日支付限額規(guī)定。

第一財(cái)經(jīng)記者從國家醫(yī)保局了解到，目前正在推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作以及日常的基金監(jiān)管，從來沒有“門診日支付限額”這方面的要求。

但客觀而言，新鄉(xiāng)醫(yī)保門診限額的背后，部分凸顯了門診基金監(jiān)管之難。

第一財(cái)經(jīng)采訪的多位醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士表示，新鄉(xiāng)的做法，本質(zhì)是通過限制額度減少醫(yī)保基金違規(guī)支出，屬于針對門診監(jiān)管的粗放式嘗試。也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，基層的這類“土政策”是“不得已而為之的基金管控手段”。但由于這種粗放的限額政策極容易誤傷普通參保人，一些曾推出了類似政策的地區(qū)近來也陸續(xù)取消了。

一年57億次門診背后的監(jiān)管難題

根據(jù)2024年醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2024年職工參保人員普通門急診26.33億人次，門診慢特病3.22億人次，居民醫(yī)保人員普通門急診23.78億人次，門診慢特病4.16億人次，合計(jì)為57.49億次。2023年這一數(shù)字為48.7億次，2022年為40.37億。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，近年來門診就診人數(shù)增長非?？?，一方面參保人的健康得到更好更全面的保障，另一方面醫(yī)?；鹬С雒媾R更多的違規(guī)使用風(fēng)險(xiǎn)。

前文中的地方醫(yī)保局長對第一財(cái)經(jīng)表示，門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管面臨的首要難題是門診接診量巨大，覆蓋眾多醫(yī)院、藥店，而醫(yī)保監(jiān)督不可能全面鋪開。同時(shí)部分地區(qū)智能審核等手段薄弱，難以及時(shí)排查海量門診中的違規(guī)行為。

“門診監(jiān)管的另一個(gè)難點(diǎn)是特殊診療項(xiàng)目監(jiān)管難度高。以中草藥診療為例，中藥飲片種類超2000種，方劑配伍更是繁多。目前監(jiān)管僅能覆蓋個(gè)別藥品支付、基礎(chǔ)定價(jià)等方面，對于貴細(xì)藥品使用、特殊方劑配伍等缺乏有效監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給違規(guī)套取基金留下了空間?！鄙鲜鲠t(yī)保局長說。

此外，違規(guī)騙保手段翻新，隱蔽性強(qiáng)。部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員會串通篡改診療編碼、將非醫(yī)保藥換成醫(yī)保藥結(jié)算等。這些行為多偽裝成正常診療，傳統(tǒng)監(jiān)管方式難以及時(shí)識別。

有地方醫(yī)保監(jiān)管人士表示，由于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度基金支付限額均不高，大部分地區(qū)年度限額只有幾百元，整體來說居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸬膯栴}不太突出。而職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障動輒數(shù)千的報(bào)銷額度，加上門診就醫(yī)購藥行為“多、散、短”等特點(diǎn)，使職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障比住院保障更容易產(chǎn)生違規(guī)甚至違法行為。

黑龍江省醫(yī)保局劉萬龍等在中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志發(fā)文表示，門診共濟(jì)改革后，最常見的結(jié)算方式為按項(xiàng)目付費(fèi)，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)門診診療過程中參保人員所使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)、耗材等按規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行結(jié)算。從基金監(jiān)管角度，基金使用風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)高度集中在過度醫(yī)療、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、虛記/多記項(xiàng)目、串換項(xiàng)目收費(fèi)、冒名/虛假就醫(yī)、年底突擊消費(fèi)等方面。

多地醫(yī)保局公告嚴(yán)禁年底刷卡“突擊花錢”

一到年底，“醫(yī)保額度年底清零”就會在一些醫(yī)院、藥店和參保人之間流傳，也有極少數(shù)定點(diǎn)藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會利用參保人“不用就虧了”的心理，誘導(dǎo)其突擊就診、突擊買藥。一些參保人員存在頂額消費(fèi)及“打政策擦邊球”心態(tài)，導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象頻發(fā)。

民眾所言的“醫(yī)保額度”，即我國大部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌、門診慢特病報(bào)銷實(shí)行年度限額管理。準(zhǔn)確地說，年度限額是參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)門診就醫(yī)，按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的最高支付限額，而不是每個(gè)參保人必須達(dá)到的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)實(shí)中，有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)錯(cuò)誤宣傳“門診統(tǒng)籌、門診慢特病不用，年底額度將清零”，導(dǎo)致門診統(tǒng)籌、門診慢特病違規(guī)集中沖頂刷卡現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。而事實(shí)上，即使醫(yī)保報(bào)銷一部分，個(gè)人仍需支付自付部分。因此，不必要的求醫(yī)問藥，既浪費(fèi)醫(yī)?；鹨矔速M(fèi)參保人自己的錢。

進(jìn)入11月以來，多地發(fā)布公告嚴(yán)禁年底突擊使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)?；?，嚴(yán)禁年底違規(guī)“集中刷卡”“沖頂消費(fèi)”等行為。

比如，11月15日，唐山市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于嚴(yán)禁年底違規(guī)突擊刷卡使用醫(yī)?；鸬墓妗?，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得向參保人員散布錯(cuò)誤待遇信息，嚴(yán)禁誘導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)購藥；不得為“清空”門特（門診特殊疾?。┖烷T統(tǒng)（門診統(tǒng)籌）額度而開具不必要的處方或違規(guī)售藥。

11月11日，西寧市城西區(qū)醫(yī)療保障局向廣大參保群眾、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布《關(guān)于嚴(yán)禁通過年底突擊刷卡等違規(guī)行為使用醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的告知書》，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)守“十二不準(zhǔn)”，其中包括不準(zhǔn)以“沖頂門診統(tǒng)籌年度支付限額”為目的，誘導(dǎo)、協(xié)助參保人員違規(guī)集中刷卡；不準(zhǔn)突擊開藥、超劑量開藥，或誘導(dǎo)參保人員購買非病情必需的藥品、醫(yī)療器械等等。

上述地方醫(yī)保局長對記者表示，門診統(tǒng)籌政策方便了群眾小病就醫(yī)購藥，但有些參保人"一人為眾，眾為一人"的保險(xiǎn)意識還未跟上，片面認(rèn)為醫(yī)保就是福利，不享受使自己利益受損，加之這幾年為鼓勵(lì)參保，對醫(yī)療保障泛福利化宣傳的影響，參保人多無守護(hù)醫(yī)?；鸬囊庾R，年末常有突擊刷卡囤藥清空門診統(tǒng)籌額度的沖動，造成的違規(guī)行為隱蔽性強(qiáng)，監(jiān)管難以逐個(gè)核查。

國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所馬麗平等人對門診共濟(jì)保障機(jī)制下職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的相關(guān)研究顯示，門診醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨門診醫(yī)保基金的智能化監(jiān)管尚處于探索階段、門診電子病歷使用率不高、公眾法律意識淡薄、監(jiān)管部門間合作不足和信息壁壘、專業(yè)化監(jiān)管力量薄弱等問題，建議推進(jìn)智能化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、提高門診病歷電子化水平、加強(qiáng)社會監(jiān)督、促進(jìn)多部門聯(lián)合監(jiān)管、提高監(jiān)管人員專業(yè)化水平。