作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者牛先生（59歲），因右膝關(guān)節(jié)、小腿、左胸疼痛及功能障礙到康復(fù)醫(yī)院住院治療，入院診斷為右脛骨平臺(tái)骨折、右腓骨頸骨折、右肘關(guān)節(jié)脫位、右橈骨頭骨折、右尺骨冠突骨折、左側(cè)6-10肋骨骨折、支氣管哮喘、高血壓病(3級(jí)高危)。醫(yī)院給予其康復(fù)治療。1月后凌晨2時(shí)57分，患者哮喘突然急性發(fā)作，胸悶，喘息，呼吸困難，繼則口唇面部紫紺，意識(shí)障礙，呼吸、心跳停止，醫(yī)院給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、徒手心肺復(fù)蘇等搶救措施，患者無復(fù)蘇征象。

醫(yī)生急呼120請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院急診科出診，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到場(chǎng)后診視患者，生命垂危無生命體征，心電圖檢查無波形，臨床死亡。上級(jí)醫(yī)院簽發(fā)居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書顯示，死亡原因?yàn)橹夤芟蟀l(fā)作。未尸檢?；颊呒覍僬J(rèn)為，患者發(fā)病時(shí)，醫(yī)院搶救不及時(shí)，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求康復(fù)醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)127萬余元。

法院審理

訴訟中，甲鑒定中心因無法明確患者的根本死因?yàn)橛刹挥枋芾?。乙鑒定中心鑒定意見認(rèn)為，患者是因車禍所致?lián)p傷而康復(fù)治療住院，既往有高血壓史、支氣管哮喘病史10余年，曾先后多次住院治療，長期噴霧硫酸沙丁胺醇治療?；颊咦≡?0天起時(shí)感胸悶、呼吸困難，少許咳嗽，醫(yī)方予氨溴索加生理鹽水霧化吸入、加用復(fù)方甲氧那敏片等治療。事發(fā)當(dāng)日凌晨1時(shí)57分，突然哮喘發(fā)作，胸悶，呼吸困難，自行噴霧沙丁醇?xì)忪F劑，繼則口唇面部紫紺，意識(shí)障礙，呼吸、心跳停止，予心肺復(fù)蘇等搶救措施，至當(dāng)日3時(shí)20分，經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。綜合分析，患者符合因支氣管哮喘急性發(fā)作致呼吸循環(huán)衰竭死亡。

醫(yī)方未盡注意義務(wù)，對(duì)患者支氣管哮喘發(fā)作治療病史收集不全，影響了對(duì)其哮喘病情嚴(yán)重程度的預(yù)判。未請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，未使用支氣管擴(kuò)張劑和激素等相關(guān)治療。搶救記錄中沒有反應(yīng)病情變化過程，沒有記錄具體時(shí)間點(diǎn)時(shí)患者的生命體征、肺部體征；未進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣；未使用支氣管擴(kuò)張劑和激素。病歷記錄不規(guī)范，如關(guān)鍵病情變化時(shí)間點(diǎn)記錄錯(cuò)誤及前后矛盾，未見有尸體解剖告知書。鑒于患者疾病發(fā)生發(fā)展迅速，且限于該院醫(yī)療水平，其死亡主要與自身疾病相關(guān)，過錯(cuò)系同等原因(過錯(cuò)參與度為45%-55%)。

康復(fù)醫(yī)院不服，認(rèn)為進(jìn)行尸體檢驗(yàn)是醫(yī)療損害鑒定的必經(jīng)程序，患者沒有進(jìn)行尸體解剖，無法明確根本死因，鑒定程序嚴(yán)重違法。作為康復(fù)?？漆t(yī)院，對(duì)于前來進(jìn)行工傷康復(fù)的患者已經(jīng)盡到了注意義務(wù)，并根據(jù)患者的病情變化及時(shí)撥打了120，不存在過錯(cuò)。醫(yī)方也沒有告知患者家屬進(jìn)行尸體解剖的義務(wù)。鑒定中心回函及鑒定人出庭意見為，鑒定中心經(jīng)醫(yī)患雙方同意，根據(jù)病歷資料進(jìn)行死亡原因分析及醫(yī)療損害鑒定，沒有違反鑒定程序。死因分析屬于法醫(yī)病理類的鑒定范疇，且死因鑒定的情況不會(huì)影響本案的鑒定結(jié)論。

一審法院認(rèn)為，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書顯示，患者的死亡原因是“支氣管哮喘大發(fā)作”，醫(yī)方在質(zhì)證時(shí)明確表示“真實(shí)性、合法性確認(rèn)，沒有進(jìn)行死亡原因鑒定的必要”。鑒定意見書與居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書記載的死亡原因基本相符，故本案有無進(jìn)行死因鑒定，對(duì)醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)的鑒定結(jié)論沒有影響。尸檢的告知義務(wù)是患者死亡后產(chǎn)生的義務(wù)，與患者的死亡結(jié)果無直接因果關(guān)系，且現(xiàn)醫(yī)患雙方實(shí)際對(duì)患者的死亡原因沒有爭(zhēng)議，即使醫(yī)方存在此項(xiàng)過錯(cuò)，也不影響本案醫(yī)療過錯(cuò)的參與度。結(jié)合鑒定意見認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)50%的責(zé)任，判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)66萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為《護(hù)理記錄》記載患者發(fā)病前1小時(shí)有護(hù)士查房，而監(jiān)控錄像顯示事發(fā)前兩個(gè)小時(shí)開始至患者發(fā)病無護(hù)士查房。醫(yī)方捏造查房事實(shí)，護(hù)士擅離職守，錯(cuò)過及時(shí)搶救的時(shí)機(jī)，應(yīng)按同等責(zé)任最高比例即55%承擔(dān)賠償責(zé)任?？祻?fù)醫(yī)院認(rèn)為，死亡原因不存在爭(zhēng)議是認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，醫(yī)療損害鑒定必須進(jìn)行死亡原因鑒定。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療損害鑒定意見往往決定著訴訟的走向與最終結(jié)局。當(dāng)一份不利的鑒定意見擺在面前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對(duì)，不僅考驗(yàn)著其臨陣的訴訟技巧，更深刻地揭示了其內(nèi)在的管理水平與風(fēng)險(xiǎn)防控體系。本案的核心爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一在于，未進(jìn)行尸檢是否導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定程序違法？

在醫(yī)療糾紛案件中，尸檢常被醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為厘清責(zé)任的關(guān)鍵籌碼。從法律規(guī)范層面來看，我國現(xiàn)行法律法規(guī)并未將尸體檢驗(yàn)設(shè)定為醫(yī)療損害鑒定的強(qiáng)制性前提，即尸檢并非醫(yī)療損害鑒定的必經(jīng)程序。當(dāng)醫(yī)患雙方對(duì)患者死亡原因無實(shí)質(zhì)性爭(zhēng)議，或根據(jù)現(xiàn)有病歷資料足以判斷醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)及與損害后果的因果關(guān)系時(shí)，完全可以不經(jīng)尸檢直接進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定?，F(xiàn)有法規(guī)也只是規(guī)定，在醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的情況下，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。該規(guī)定的立法本意在于固定證據(jù)、避免死因爭(zhēng)議無法解決，而非為所有醫(yī)療死亡案件的鑒定設(shè)置一道不可逾越的門檻。

是否進(jìn)行尸檢，在很大程度上取決于案件是否存在死因不明或死因爭(zhēng)議這一前提條件。本案中，法院查明醫(yī)患雙方實(shí)際對(duì)患者的死亡原因沒有爭(zhēng)議，且醫(yī)方在質(zhì)證時(shí)已明確表示對(duì)居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書的“真實(shí)性、合法性確認(rèn)，沒有進(jìn)行死亡原因鑒定的必要”。這一陳述在法律上構(gòu)成了“自認(rèn)”，即醫(yī)患雙方對(duì)死亡原因這一基礎(chǔ)事實(shí)達(dá)成了共識(shí)，消除了死因不明的狀態(tài)。此時(shí)，訴訟的焦點(diǎn)便從患者因何而死轉(zhuǎn)向了醫(yī)方的診療行為是否存在過錯(cuò)，診療行為的過錯(cuò)是否與患者的死亡之間存在因果關(guān)系。

鑒定機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上的鑒定工作，其核心任務(wù)在于審查病歷資料所反映的診療全過程，判斷醫(yī)方對(duì)這位已知患有嚴(yán)重支氣管哮喘的患者，是否盡到了與其專業(yè)水平相應(yīng)的評(píng)估、預(yù)見、預(yù)防和搶救義務(wù)。因此，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)現(xiàn)有病歷資料，結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行分析論證，其鑒定程序并未違法。醫(yī)方在同意以此為基礎(chǔ)進(jìn)行鑒定后，又因鑒定意見對(duì)己不利而反口質(zhì)疑鑒定程序的合法性，此種策略在訴訟中通常難以得到法庭的支持，反而可能給法官留下不誠信的印象。鑒定程序合法性并不依賴于尸檢是否進(jìn)行，而在于是否遵循了法定的鑒定程序和方法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重專業(yè)鑒定意見，除非有充分證據(jù)證明鑒定程序違法或結(jié)論明顯依據(jù)不足。

另外，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論其級(jí)別與?？菩再|(zhì)如何，一旦接收患者住院，便確立了一種全面的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，其核心義務(wù)在于為患者提供符合醫(yī)療管理規(guī)范、保障其生命安全的醫(yī)療服務(wù)。這意味著康復(fù)醫(yī)院的責(zé)任并不僅限于實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，更延伸至對(duì)患者整體健康狀況的監(jiān)護(hù)，以及對(duì)已知基礎(chǔ)性疾病可能引發(fā)的急性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見和準(zhǔn)備的義務(wù)。病歷是記錄診療過程、反映醫(yī)療行為的唯一載體，在醫(yī)療訴訟中是最為核心的證據(jù)。鑒定意見指出的搶救記錄過于簡略、時(shí)間點(diǎn)混亂等病歷管理存在的諸多漏洞，不僅使鑒定專家難以客觀評(píng)估搶救的及時(shí)性和有效性，也在法庭上嚴(yán)重削弱了醫(yī)方陳述的可信度，成為其敗訴的重要推手。法院和鑒定機(jī)構(gòu)并不會(huì)因醫(yī)院是康復(fù)?？贫档推鋵?duì)于保障患者基本生命安全所應(yīng)盡到的注意標(biāo)準(zhǔn)和搶救責(zé)任。

醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定，核心是診療行為的合法性與合理性，病歷質(zhì)量、診療規(guī)范、訴訟應(yīng)對(duì)等環(huán)節(jié)的任何疏漏，都可能導(dǎo)致敗訴。在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)訴能力與醫(yī)療質(zhì)量同等重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須摒棄重治療、輕合規(guī)的觀念，從診療規(guī)范、病歷管理、風(fēng)險(xiǎn)防控、訴訟應(yīng)對(duì)等全維度構(gòu)建合規(guī)體系。才能在保障患者權(quán)益的同時(shí)，防范法律風(fēng)險(xiǎn)，最終促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）