隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展與腫瘤治療手段的日益精進(jìn)，腫瘤患者的生存期顯著延長(zhǎng)，但腫瘤患者既往合并或由治療引發(fā)的短期或長(zhǎng)期的心血管問題也隨之凸顯。腫瘤心臟病學(xué)作為新興交叉學(xué)科領(lǐng)域，為抗腫瘤治療相關(guān)心血管毒性（Cardiotoxicity, CTR-CVT）的預(yù)防、評(píng)估、管理提供了指導(dǎo)方向，但臨床實(shí)踐管理中跨學(xué)科合作對(duì)腫瘤患者的綜合管理流程仍存在嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科陳愛蘭教授團(tuán)隊(duì)通過患者旅程改善項(xiàng)目（PJIP）優(yōu)化了腫瘤心臟病患者的院內(nèi)評(píng)估轉(zhuǎn)診路徑。在此項(xiàng)目中，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用精益六西格瑪（Lean & Six Sigma, LSS）方法論，定制DMAIC執(zhí)行框架，實(shí)現(xiàn)了腫瘤治療相關(guān)科室高風(fēng)險(xiǎn)人群早期篩查率提升、心血管不良事件歸零的顯著成果，同時(shí)優(yōu)化檢驗(yàn)資源配置，提升患者就醫(yī)滿意度，為跨學(xué)科患者優(yōu)化綜合管理提供了可復(fù)制的創(chuàng)新模式。本文將以這項(xiàng)創(chuàng)新實(shí)踐為例，系統(tǒng)闡述PJIP項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)化改進(jìn)路徑與多維量化成效。

PART.01

精益六西格瑪與患者旅程改善項(xiàng)目

• 精益（Lean）原則：精益的核心理念是識(shí)別并消除流程中所有不增加價(jià)值的活動(dòng)，即“浪費(fèi)”（Waste）。在醫(yī)療領(lǐng)域中，“浪費(fèi)”可以表現(xiàn)為患者不必要的等待、會(huì)診或轉(zhuǎn)診決策的遲滯、被動(dòng)的緊急檢驗(yàn)等。精益的目標(biāo)是通過優(yōu)化流程，實(shí)現(xiàn)更快的響應(yīng)速度和更高的效率，讓價(jià)值順暢地流動(dòng)。

• 六西格瑪（Six Sigma）原則：六西格瑪?shù)暮诵氖抢媒y(tǒng)計(jì)學(xué)工具來減少流程中的變異（Variation），從而消除缺陷或錯(cuò)誤。在醫(yī)療領(lǐng)域中，“缺陷或錯(cuò)誤”可以表現(xiàn)為治療相關(guān)的不良事件、患者投訴等。六西格瑪?shù)谋举|(zhì)是確保醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定性和可靠性。

• 精益六西格瑪方法論的執(zhí)行框架是DMAIC循環(huán)，包括：定義（Define）、測(cè)量（Measure）、分析（Analyze）、改進(jìn)（Improve）、控制（Control）五大步驟。

• 患者旅程改善項(xiàng)目（Patient Journey Improvement Program, PJIP）定位為以患者為中心，實(shí)現(xiàn)以臨床指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的診療流程改善計(jì)劃，通過舉辦患者旅程工作坊，與醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共創(chuàng)解決方案和行動(dòng)計(jì)劃，最終在臨床診斷價(jià)值、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)能力、財(cái)務(wù)收支、患者體驗(yàn)四個(gè)維度實(shí)現(xiàn)可衡量的效果提升，實(shí)施疾病管理方案，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

PART.02

腫瘤患者院內(nèi)轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化實(shí)踐

1.定義階段：

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020年國家呼吸醫(yī)學(xué)中心正式掛牌，臨床重點(diǎn)專科建設(shè)包括呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等科室，肺癌患者在收治患者中占比高達(dá)50%，如何為腫瘤患者提供安全有效的治療同時(shí)最小化CTR-CVT是臨床亟需考慮的問題。早期識(shí)別心血管危險(xiǎn)因素和既往CVD相關(guān)病史以制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防監(jiān)測(cè)計(jì)劃，盡早識(shí)別和管理潛在的心血管并發(fā)癥尤為重要。

然而，基線調(diào)研數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤治療相關(guān)科室既往在抗腫瘤治療過程中對(duì)心功能評(píng)估的意識(shí)較缺乏，也存在心血管相關(guān)不良事件與患者投訴的發(fā)生。

• 挑戰(zhàn)一：心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)用不規(guī)范，未建立持續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)體系

• 挑戰(zhàn)二：干預(yù)滯后，依賴“心血管癥狀驅(qū)動(dòng)”

• 挑戰(zhàn)三：?？平槿霑r(shí)機(jī)模糊

2.測(cè)量階段：

陳愛蘭教授團(tuán)隊(duì)收集了項(xiàng)目執(zhí)行期間腫瘤治療相關(guān)科室為期兩個(gè)月的診療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，判斷數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性及因素分析。

• NT-proBNP檢測(cè)值集中在50-75歲且與年齡增長(zhǎng)成正比，年齡因素是本次流程管理中考慮的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一

• 男性患者NT-proBNP檢測(cè)值顯著高于女性患者，性別因素是本次流程管理中考慮的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一

• 肺部惡性腫瘤患者NT-proBNP檢測(cè)值顯著高于胸部良性疾病患者，需要被優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)分層管理、進(jìn)行心功能評(píng)估

• 急查樣本的NT-proBNP檢測(cè)值顯著高于非急查樣本，需要急查的患者心功能狀態(tài)更差，危險(xiǎn)程度更高，因此早期介入評(píng)估更有利于降低不良事件發(fā)生率和投訴事件

3.分析階段：

通過患者旅程地圖分析，得出主要痛點(diǎn)和行為需求等信息，并根據(jù)現(xiàn)有轉(zhuǎn)診流程分析，找出流程待優(yōu)化點(diǎn)，結(jié)合魚骨圖工具和原因矩陣分析工具，確定三個(gè)主要改進(jìn)措施：

• 加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤患者心功能評(píng)估的重視

• 制定標(biāo)準(zhǔn)化流程明細(xì)

• 建立明確篩查項(xiàng)目體系

4.改善階段：

項(xiàng)目實(shí)施半年后，臨床收益、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)收益、患者體驗(yàn)協(xié)同提升：

• 臨床收益：在腫瘤心臟病合并管理SOP流程開展后的兩個(gè)月，增加約90例患者被及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)并心內(nèi)科介入治療與干預(yù)

• 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)：改善后腫瘤患者心功能評(píng)估監(jiān)測(cè)比例提升了約30%，急查樣本比例下降約8%，減少科室工作量的同時(shí)成功識(shí)別出更多高風(fēng)險(xiǎn)人群

• 財(cái)務(wù)收益：因腫瘤心臟病合并管理SOP流程的實(shí)施，心內(nèi)科接收胸部腫瘤治療科室轉(zhuǎn)診的患者預(yù)計(jì)每個(gè)月提升約20%

• 患者體驗(yàn)：項(xiàng)目執(zhí)行期間，心血管不良事件為0，投訴率為0，口碑逐步形成

實(shí)現(xiàn)方法學(xué)的創(chuàng)新，將工業(yè)領(lǐng)域改善方法融合到醫(yī)療領(lǐng)域，結(jié)合院內(nèi)現(xiàn)有的檢測(cè)工具優(yōu)化腫瘤心臟病院內(nèi)管理流程，并將質(zhì)量意識(shí)深耕于臨床日常。

5.控制階段：

為了確保改善成果得以固化，項(xiàng)目組持續(xù)實(shí)施控制計(jì)劃，通過執(zhí)行腫瘤心臟病合并管理SOP，定期回顧患者評(píng)估監(jiān)測(cè)管理情況、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行疾病診療前沿資訊學(xué)習(xí)、強(qiáng)化檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用解讀，使院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)腫瘤患者綜合管理流程不斷完善。

結(jié)語

隨著國家對(duì)醫(yī)療行業(yè)控費(fèi)降本和提質(zhì)增效的要求，醫(yī)療體系正面臨前所未有的轉(zhuǎn)型壓力，價(jià)值醫(yī)療模式更強(qiáng)調(diào)醫(yī)療結(jié)果和成本效益。精益六西格瑪方法學(xué)實(shí)踐，激發(fā)的不僅是流程效率的提升，更是以患者為中心的價(jià)值醫(yī)療模式，多學(xué)科共創(chuàng)以患者為中心的解決方案，優(yōu)化診療流程，提升診療效率，實(shí)現(xiàn)臨檢資源的優(yōu)化配置，促進(jìn)患者滿意度提升，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展！我們期待能將患者旅程管理辦法與醫(yī)療診療流程的創(chuàng)新融合模式應(yīng)用到更多不同臨床學(xué)科團(tuán)隊(duì)以及更廣泛的疾病領(lǐng)域！

專家簡(jiǎn)介

- 陳愛蘭 教授 -

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

• 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任

• 醫(yī)學(xué)博士 Cleveland clinic博后、研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師

• 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)心臟康復(fù)管理專業(yè)委員會(huì)第二屆委員會(huì)委員

• 亞洲心律學(xué)LAAC組委員

• 廣東省病理生理學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)青委主任委員

• 廣州市女醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)主任委員

• 廣東省胸部疾病學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員

• 廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)心血管病管理分會(huì)副主任委員

• 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)醫(yī)師分會(huì)常委

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)委員

• 中國大灣區(qū)心臟協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

• 廣東省精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會(huì)心律失常分會(huì)常務(wù)委員等30多個(gè)社會(huì)職務(wù)

• 廣東省高等學(xué)校優(yōu)秀青年教師、廣州市衛(wèi)健委優(yōu)秀人才、廣州市優(yōu)秀科普專家、廣東醫(yī)院最強(qiáng)科室首屆實(shí)力中青年醫(yī)生、廣東省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者、全國三八紅旗手

• 第十五屆全國運(yùn)動(dòng)會(huì)廣州站第十六棒火炬手

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